李會元

（晉城市人民醫(yī)院肛腸外科 山西 晉城 048000）

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤類型，直腸癌位置低，深入盆腔，解剖關(guān)系復(fù)雜，男性直腸癌患者實施全直腸系膜切除術(shù)（TME）后排尿和性功能障礙的發(fā)生風險高，術(shù)中盡可能保留盆腔自主神經(jīng)能夠減輕對排尿功能和性功能的不良影響[1]。本研究特對120例男性直腸癌TME術(shù)中是否保留盆腔自主神經(jīng)者術(shù)后排尿和性功能、復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率展開對比，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月—2018年10月收治的120例實施TME的男性直腸癌患者的資料，其中有68例術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)，記為保留組；剩余52例術(shù)中未保留盆腔自主神經(jīng)，記為未保留組。保留組年齡38～65歲，平均（51.24±5.38）歲；未保留組年齡37～63歲，平均（51.18±5.39）歲。兩組基線資料相近（P＞0.05）。

1.2 方法

保留組：常規(guī)腸道準備、全麻操作，嚴格按照TME原則，直視下銳性解剖，將直腸系膜結(jié)構(gòu)整塊切除，在距離腫瘤下緣5cm位置處將之腸系膜切除，若為低位直腸癌，需保證切除遠端1～3cm。術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)，注意在腸系膜下動脈根部位置游離腸系膜下動脈并結(jié)扎，在腹主動脈分叉處銳性分離腹后壁腹膜，在分叉處結(jié)締組織中解剖上腹下叢，清掃相應(yīng)淋巴結(jié)；沿腹主動脈前方向下分離，保留骶前神經(jīng)，清掃相應(yīng)淋巴結(jié)；在腹主動脈分叉處下3cm位置處解剖此層面，小心分離神經(jīng)清掃相應(yīng)淋巴結(jié)；進入骶前間隙，銳性分離并注意保護骶2～4發(fā)出的神經(jīng)；分離直腸前方和膀胱間隙時需保護好前列腺包膜和精囊后方的次級神經(jīng)叢；從骶尾部向上分離時注意切勿剝離骶尾骨膜。

未保留組：TME術(shù)前準備、麻醉和術(shù)中操作方法均同保留組，術(shù)中未解剖、未保留盆腔自主神經(jīng)。

1.3 觀察指標

（1）對比術(shù)后排尿功能：于術(shù)后1個月評價，將功能正常（無排尿障礙）、輕度排尿障礙（尿頻且殘余尿量＜50ml）、中度排尿障礙（殘余尿量≥50ml）、重度排尿障礙（需導(dǎo)尿治療）者分別記為0度、1度、2度和3度，其中1度、2度和3度總例數(shù)的構(gòu)成比記為排尿障礙發(fā)生率；

（2）對比術(shù)后勃起及射精功能：于術(shù)后1個月評價，將能夠完全勃起（與術(shù)前無異）、部分勃起（硬度下降）、完全無勃起（勃起功能喪失）者分別記為0度、1度、2度，1度和2度總和的構(gòu)成比記為勃起障礙發(fā)生率；將有射精（精量正常）、少量射精或逆行射精、完全無射精者分別記為0度、1度、2度，1度和2度總和的構(gòu)成比記為射精障礙發(fā)生率；

（3）對比復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率：統(tǒng)計隨訪時間，將復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移者的構(gòu)成比分別記為復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。

1.4 統(tǒng)計學分析

SPSS24.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用“n（%）”表示，以χ2檢驗；等級分布資料以秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)后排尿和性功能對比

保留組術(shù)后排尿功能0度、1度、2度、3度者分別有66例、2例、0例、0例，未保留組分別有41例、5例、3例、2例，分布對比差異顯著（Z=12.865，P=0.000）；保留組術(shù)后勃起功能0度、1度、2度者分別有66例、2例、0例，未保留組分別有43例、6例、3例，分布對比差異顯著（Z=9.785，P=0.003）；保留組術(shù)后射精功能0度、1度、2度者分別有67例、1例、0例，未保留組分別有45例、5例、2例，分布對比差異顯著（Z=8.746，P=0.005）。保留組術(shù)后排尿、勃起和射精功能障礙對比差異均有顯著性（P＜0.05），見表。

表 兩組術(shù)后排尿、勃起和射精功能障礙發(fā)生率對比 [n（%）]

2.2 復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率對比

保留組術(shù)后隨訪時間2～45個月，平均（12.85±2.51）個月，術(shù)后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率分別為55.88%（38/68）、41.18%（28/68）；未保留組術(shù)后隨訪時間2～47個月，平均（12.90±2.48）個月，術(shù)后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率分別為53.85%（28/52）、40.38%（21/52）。兩組對比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.049，P=0.824；χ2=0.008，P=0.930）。

3.討論

男性直腸癌患者實施TME手術(shù)可及時切除病灶，控制腫瘤轉(zhuǎn)移，提高遠期生存率。但是TME手術(shù)切除范圍大，且術(shù)中會造成多處神經(jīng)受損，影響患者術(shù)后生理功能。有報道提出[2]，男性直腸癌患者TME術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)有助于減輕甚或避免對排尿和性功能障礙造成的損傷。關(guān)于此操作的可行性仍需進一步探討。

本次研究中，保留組術(shù)后排尿、勃起和射精功能分布明顯優(yōu)于未保留組，前者上述功能障礙發(fā)生率均低于后者，可知男性直腸癌患者在實施TME手術(shù)的過程中解剖和保留盆腔自主神經(jīng)有助于維持其排尿和性功能；在兩組復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率的對比結(jié)果中顯示二者相近，可知TME術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)并不會顯著增加術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風險。有研究表明[3]，男性直腸癌TME術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)者術(shù)后排尿和性功能評價結(jié)果均明顯優(yōu)于未保留盆腔自主神經(jīng)者，與本研究結(jié)果一致，證實保留盆腔自主神經(jīng)的重要性。分析其原因為：男性直腸癌患者TME術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)有助于維持原有神經(jīng)支配的生理功能，而盆腔自主神經(jīng)若受到損傷，則會對排尿和性功能造成極大的影響[4]。本研究在保留盆腔自主神經(jīng)的同時對周圍淋巴結(jié)徹底清掃，并且保證腫瘤切除范圍，因而在維持原有排尿和性功能的同時并不會顯著增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風險。

綜上，建議在男性直腸癌TME術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)，不僅有助于維持原有的排尿和性功能，且并不會顯著增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風險，應(yīng)用價值較高。