袁浩崢，王寧，許鳳 ，楊毅猛，雷珊 ，張蓬勃

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，西安 710004)

手術(shù)創(chuàng)傷伴隨著神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的變化，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致炎癥反應(yīng)綜合征(system inflammation response syndrome，SIRS)[1]。炎癥反應(yīng)是去除壞死組織、促進(jìn)傷口愈合的必然過程，但是過度的炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致免疫抑制或功能不全。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后淋巴細(xì)胞功能喪失和T細(xì)胞的消耗增加術(shù)后感染機(jī)會，且與術(shù)后惡性腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)[2]。以術(shù)后炎癥反應(yīng)為依據(jù)，觀察術(shù)后組織修復(fù)、免疫反應(yīng)和腫瘤復(fù)發(fā)等情況，是麻醉醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。

圍手術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在提高患者應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后傷口組織腫脹等方面發(fā)揮著廣泛的作用，小劑量地塞米松應(yīng)用于全身麻醉患者可以預(yù)防并減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，同時也對人體免疫系統(tǒng)有多重影響[3]，糖皮質(zhì)激素在血液惡性腫瘤治療中可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，也通過抗凋亡作用促進(jìn)中性粒細(xì)胞存活[4]，而小劑量地塞米松對術(shù)后免疫細(xì)胞功能的影響筆者未見報道，2017年5—12月，筆者進(jìn)行相關(guān)研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇擇期行乳腺區(qū)段切除術(shù)女性患者40例，年齡為25～58歲，體質(zhì)量指數(shù)為18～25 kg·(m2)-1，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉分級為Ⅰ或Ⅱ級，所有病例均簽署麻醉知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期服用免疫抑制藥；已被確診為惡性腫瘤，合并高血壓、糖尿病、消化性潰瘍；服用阿片類藥物控制的慢性疼痛；對地塞米松過敏；預(yù)計進(jìn)行術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛。采用隨機(jī)、雙盲的原則，按隨機(jī)數(shù)字系統(tǒng)奇偶數(shù)的方法隨機(jī)分為對照組和治療組各20例。本試驗經(jīng)西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)。

1.2方法 患者入手術(shù)室后開放靜脈通路，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度和心電圖。對照組：術(shù)前5 min靜脈注射0.9%氯化鈉注射液4 mL；治療組：術(shù)前5 min靜脈注射含有地塞米松(國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H41020036，批號：1709207，規(guī)格為1 mL：5 mg)4 mg的0.9%氯化鈉注射液4 mL。所有患者均由3位工作5年以上麻醉醫(yī)生完成，采用統(tǒng)一全憑靜脈麻醉方案，手術(shù)時間大于30 min，保持腦電雙頻指數(shù)為40～60。術(shù)中根據(jù)患者情況酌情追加舒芬太尼和瑞芬太尼，所有患者采用容量控制呼吸模式，采用60%氧濃度，必要時增加氧濃度，手術(shù)結(jié)束常規(guī)靜脈注射新斯的明混合阿托品拮抗殘余肌松藥，追加舒芬太尼0.1 μg·kg-1，酮咯酸氨丁三醇0.5 mg·kg-1銜接鎮(zhèn)痛。術(shù)后疼痛口服布洛芬400 mg，q8 h。術(shù)后根據(jù)患者發(fā)熱及傷口換藥情況靜脈滴注頭孢曲松鈉。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

組別年齡/歲體質(zhì)量指數(shù)/[kg·(m2)-1]對照組46.6±9.523.6±4.5治療組45.5±9.924.3±5.1組別手術(shù)時間/min術(shù)中輸液量/mL對照組47.4±8.7750.8±67.8治療組51.6±11.2772.5±82.6

2.2血細(xì)胞分類計數(shù)比較 與治療組比較，對照組t2時白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)顯著下降(P<0.05)，且淋巴細(xì)胞計數(shù)下降明顯(P<0.01)。見表2。

2.4術(shù)后不良反應(yīng)情況比較 治療組有1例患者術(shù)后第1天發(fā)熱，傷口稍紅，無滲出，給予物理降溫并靜脈滴注抗菌藥物2 d后恢復(fù)正常；對照組2例及治療組1例患者術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)輕度惡心，未予治療，自行好轉(zhuǎn)。兩組患者術(shù)后2 d的VAS評分、阿片類藥物總用量、傷口感染及發(fā)熱發(fā)生率、及術(shù)后抗菌藥物用量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者觀察期無低氧、蘇醒延遲、住院時間延遲等不良事件發(fā)生。見表4。

3 討論

圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)與術(shù)后轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，廣泛、強(qiáng)烈且持續(xù)時間長的炎癥反應(yīng)尤其是SIRS延長住院時間，對高危心肌缺血的患者心血管風(fēng)險增加約10倍[5]，不但增加住院患者死亡率，而且與惡性腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)、感染相關(guān)[6]。腹腔鏡比開腹患者預(yù)后好的主要原因就是炎癥反應(yīng)較輕，圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)作為可糾正的因素，是治療改善預(yù)后的潛在靶點(diǎn)[7]，與控制術(shù)后感染相關(guān)。由于圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)與手術(shù)創(chuàng)傷大小、基因和并存疾病多因素相關(guān)，有很大的變異性，一直是研究熱點(diǎn)[8-9]。地塞米松是一類人工合成的皮質(zhì)類固醇激素，是一種腎上腺皮質(zhì)激素，它通過與糖皮質(zhì)激素受體(glucocorticoids receptor，GR)結(jié)合，通過多種GR反式調(diào)節(jié)不同的DNA結(jié)合轉(zhuǎn)錄因子，作用于IL-6、IL-8、環(huán)氧化酶(COX)-2、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶等多種炎癥因子發(fā)揮抗炎作用[10]。由于大劑量激素在圍手術(shù)期應(yīng)用可能增加術(shù)后感染的風(fēng)險，本研究采用小劑量地塞米松觀察其對乳腺區(qū)段切除術(shù)后炎癥反應(yīng)的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)前靜脈注射地塞米松4 mg對術(shù)后血糖水平無影響，可以明顯降低術(shù)后24 h的CRP水平，48 h恢復(fù)正常，說明地塞米松發(fā)揮了抗炎作用；術(shù)后24 h兩組IL-6和IL-8水平的表達(dá)與術(shù)前比較升高，其炎癥反應(yīng)在術(shù)后逐漸增高，但兩組之間IL-6和IL-8水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，推測術(shù)后24 h達(dá)到了一個高峰期，但由于炎癥反應(yīng)相對限制，兩組之間的濃度差異最大的時間點(diǎn)可能在24 h之內(nèi)。

表2 兩組患者血細(xì)胞分類計數(shù)比較

Tab.2Comparisonofbloodcellclassificationbetweentwogroupsofpatients

組別與時間白細(xì)胞中性粒細(xì)胞單核細(xì)胞淋巴細(xì)胞嗜堿粒細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞對照組 t15.67±1.443.63±1.260.30±0.091.60±0.470.02±0.010.12±0.09 t27.84±2.965.58±2.660.43±0.190.33±0.080.02±0.010.03±0.00 t34.73±1.203.17±1.090.32±0.071.67±0.340.18±0.050.24±0.08治療組 t15.44±1.613.77±1.370.28±0.091.77±0.510.03±0.010.13±0.07 t211.22±2.81?19.66±1.27?10.63±0.110.71±0.22?20.04±0.020.13±0.05?1 t35.22±1.623.58±1.330.33±0.081.47±0.520.03±0.010.18±0.07

與對照組t2時間點(diǎn)比較，F(xiàn)=2.582，2.276，0.027，*1P<0.05；F=0.271，*2P<0.01

Compared with control group at t2,F=2.582,2.276,0.027,*1P<0.05；F=0.271,*2P<0.01

表3 兩組血糖、炎癥因子及免疫細(xì)胞亞型分類比較

組別與時間血糖/(mmol·L-1)CRP/(mg·L-1)IL-6IL-8(pg·mL-1)CD+4CD+8%CD+4/CD+8NK細(xì)胞/%對照組 t14.31±1.013.90±1.103.38±0.7411.74±1.4441.98±7.4533.22±5.331.2619.09±2.41 t25.50±0.8011.60±6.607.09±2.3715.84±3.4616.70±4.3326.51±7.290.6312.79±5.09 t34.62±0.8410.70±3.507.22±2.4916.33±3.6632.72±6.8343.05±8.660.7611.43±3.16治療組 t14.33±0.6635.60±7.103.49±0.9313.07±2.5543.64±8.4634.09±6.331.2817.45±3.19 t25.39±0.793.10±1.70?16.71±1.3816.55±4.9928.91±4.53?236.19±5.99?20.79?213.22±8.43 t34.59±0.7410.40±1.106.49±1.3414.54±4.2237.87±7.3134.61±8.551.0913.43±3.52

與對照組t2時間點(diǎn)比較，F(xiàn)=3.721，*1P<0.05；與對照組t1、t3時間點(diǎn)比較，F(xiàn)=1.359，1.483，0.229，*2P<0.05

Compared with control group at t2,F=3.721,*1P<0.05；compared with control group at t1，t3,F=1.359,1.483,0.229,*2P<0.05

表4 兩組患者術(shù)后情況比較

組別阿片類藥物總用量/μg疼痛VAS評分術(shù)后抗菌藥物用量/g傷口感染例%發(fā)熱例%惡心嘔吐例%對照組41.4±7.63.1±0.81.20±0.0700.000.0210.0治療組39.5±8.53.4±0.60.90±0.0415.015.015.0

本研究研究樣本量較少，對乳腺區(qū)段切除術(shù)進(jìn)行觀察，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)有限，通過檢測術(shù)后血細(xì)胞分類及免疫細(xì)胞亞型分類比例變化，并不能推斷此結(jié)果與術(shù)后免疫功能相關(guān)，而且應(yīng)用小劑量地塞米松對于劇烈炎癥反應(yīng)的手術(shù)是否也產(chǎn)生類似的改變還未知，而這些短暫的變化是否長期對術(shù)后患者炎癥相關(guān)結(jié)果產(chǎn)生影響有待考證。兩組間的細(xì)胞計數(shù)的基線差異較大，對每個時間點(diǎn)每個參數(shù)的統(tǒng)計不能控制偏倚的發(fā)生。