馬天嬌 李晶華 張 莉 張瑞潔 張 倩

吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，長(zhǎng)春，130021

基層醫(yī)務(wù)人員為居民提供基本公共衛(wèi)生、康復(fù)保健、基本醫(yī)療等服務(wù)，是建立分級(jí)診療、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的核心。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)側(cè)重于衛(wèi)生主管部門標(biāo)準(zhǔn)、患者評(píng)價(jià)[1-2]，較少從醫(yī)務(wù)人員角度進(jìn)行探討。醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，直接參與醫(yī)療服務(wù)，與患者接觸后的主觀感知體驗(yàn)使其能更加客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。本研究以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員為對(duì)象，調(diào)查他們對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，并運(yùn)用TOPSIS法和RSR法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)與分析，尋求適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法，從新的視角為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提出合理建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展情況，于2018年1-4月采用立意抽樣方法，抽取長(zhǎng)春市某區(qū)11家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其中包括9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(A-I)，2家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(J、K)，對(duì)調(diào)查當(dāng)日所有在崗醫(yī)務(wù)人員(臨床、護(hù)理、公共衛(wèi)生)進(jìn)行問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷360 份，回收有效問卷326份，問卷有效回收率為90.56% 。

1.2 研究方法

在參考Johns Hopkins大學(xué)開發(fā)的基層醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工具-供方版(Primary Care Assessment Tools-Provider Survey，PCAT-PS)及相關(guān)研究的基礎(chǔ)上[3-4]，選取能夠從提供者角度較客觀地評(píng)價(jià)基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的8個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，分別為：首診(X1)、連續(xù)性(X2)、協(xié)調(diào)性(轉(zhuǎn)診)(X3)、協(xié)調(diào)性(信息)(X4)、綜合性(可及)(X5)、綜合性(提供)(X6)、以病人為中心(X7)和面向社區(qū)(X8)，見表1。

表1 PCAT-PS各指標(biāo)指含義及條目數(shù)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過 Epidta3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，運(yùn)用Excel2016進(jìn)行TOPSIS 法綜合評(píng)價(jià)，并對(duì)評(píng)價(jià)得分按照RSR法進(jìn)行分檔。采用 SPSS 20.0進(jìn)行線性回歸分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TOPSIS法分析結(jié)果

2.1.1 數(shù)據(jù)的同趨化處理及歸一化處理。本研究采用Likert 5點(diǎn)評(píng)分法，“非常不符合”、“不符合”、“一般”、“符合”和“非常符合”分別記為1-5分。各條目得分相加取均值后構(gòu)成每項(xiàng)指標(biāo)的數(shù)值，高優(yōu)指標(biāo)是數(shù)值越高越好的指標(biāo)，低優(yōu)指標(biāo)是數(shù)值越低越好的指標(biāo)，本研究選取的8項(xiàng)指標(biāo)皆為高優(yōu)指標(biāo)，故省略指標(biāo)轉(zhuǎn)換步驟，列出歸一化矩陣，見表2。

表2 長(zhǎng)春市某區(qū)各機(jī)構(gòu)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)情況

2.1.2 最優(yōu)值和最劣值。從表2歸一化矩陣得到最優(yōu)值Z+和最劣值Z-，分別為：

Z+=(3.81，3.89，4.22，4.18，4.06，4.03，4.27，4.19)；

Z-=(3.12，3.32，3.75，3.76，3.62，3.47，3.69，3.43)。

2.2 RSR法分析結(jié)果

采用根據(jù)TOPSIS 法計(jì)算所得Ci值代替 RSR值，依照 RSR(Ci)從小到大排序，得到向下累計(jì)頻率，再查找與之對(duì)應(yīng)的概率單位Probit的值，見表4。

表3 長(zhǎng)春市某區(qū)各機(jī)構(gòu)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量TOPSIS綜合評(píng)價(jià)結(jié)果及排序

表4 長(zhǎng)春市某區(qū)各機(jī)構(gòu)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量RSR分布

注：*按1-1/4n計(jì)算。

計(jì)算回歸方程與分檔。根據(jù) RSR 分檔法的相關(guān)原理，以RSR(Ci) 為因變量，Probit 為自變量，計(jì)算回歸方程: RSR(Ci)=-0.649+0.227Probit( F = 530.862，P<0.001) ，且R2= 0.983，說明所求的方程具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，擬合程度較高。

結(jié)合最佳分檔原則和合理分檔數(shù)，將醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)情況進(jìn)行分檔。結(jié)果顯示，基于概率單位(Probit) 的常用分組，該市11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量情況可分為差、中、優(yōu) 3 檔。其中K為差檔( Probit<4) ，A、B、C、D、E、F、G、I為中檔( 4 ≤Probit < 6) ，J、H為優(yōu)檔( Probit>6) 。見表5。

表5 各機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量供方評(píng)價(jià)分檔排序

3 討論

3.1 TOPSIS法和RSR法結(jié)合可以較好地評(píng)價(jià)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量

TOPSIS法和RSR法作為綜合評(píng)價(jià)方法，在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)中均有廣泛應(yīng)用，兩種方法結(jié)合評(píng)價(jià)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量能夠得到較好的結(jié)果。TOPSIS法較為靈活且對(duì)數(shù)據(jù)分布、樣本量沒有嚴(yán)格限制，可以有效地評(píng)估指標(biāo)和排序，充分利用原始數(shù)據(jù)的信息，可是無法說明評(píng)價(jià)結(jié)果之間的差異性，并且無法對(duì)結(jié)果進(jìn)一步分檔評(píng)價(jià)。雖然RSR法可以彌補(bǔ)TOPSIS 法無法分檔評(píng)價(jià)的不足，但RSR法在編秩轉(zhuǎn)化過程中可能會(huì)導(dǎo)致信息缺失。因此，本研究綜合兩種評(píng)價(jià)方法，將 TOPSIS的Ci值替代 RSR值，有效避免了信息缺失的情況，并實(shí)現(xiàn)了評(píng)價(jià)結(jié)果的分檔排序[5]。結(jié)果表明，TOPSIS法與RSR法結(jié)合使用能夠優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，既可以使結(jié)果量化，又能對(duì)結(jié)果進(jìn)行合理的排序分檔，對(duì)評(píng)價(jià)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量具備較好的操作性與適用性。許敏銳等也采用TOPSIS法與RSR法綜合評(píng)價(jià)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，并得到了較好的驗(yàn)證效果[6]。因此，建議推廣TOPSIS法與RSR法相結(jié)合，綜合評(píng)價(jià)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，科學(xué)有效地分析基層醫(yī)療服務(wù)開展中存在的不足與問題，有針對(duì)性地制定改進(jìn)措施，優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，切實(shí)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

3.2 各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在差異

根據(jù)TOPSIS法和RSR法綜合分析，發(fā)現(xiàn)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心比鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量略好，各個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量存在一定差異。TOPSIS法中排名最好的H社區(qū)Ci值為0.9105， 排名最差的K社區(qū)Ci值為0.1634。RSR法分檔結(jié)果顯示，J、H社區(qū)屬于優(yōu)檔，K社區(qū)屬于差檔。K社區(qū)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在兩種評(píng)價(jià)方法中都得分較低，究其原因可能是該地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平比較落后，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，并且人口基數(shù)大，人均數(shù)相對(duì)較少，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均等化水平較低，影響了基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)[7]。而H社區(qū)為政府舉辦，在財(cái)政投入、規(guī)模、技術(shù)效率等方面，與醫(yī)院舉辦和個(gè)人舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相比具有一定優(yōu)勢(shì)，有效促進(jìn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供，從而影響其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。王競(jìng)等在調(diào)查長(zhǎng)春市某區(qū)患者感知服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，也得到相應(yīng)結(jié)論[8]。建議從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)模、舉辦主體、管理體制等方面出發(fā)，制度設(shè)計(jì)上注重對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的扶持政策和資源投入，內(nèi)部管理方面實(shí)施有效的激勵(lì)改善醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為，保證基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的均衡開展[9]。

3.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)首診和連續(xù)性指標(biāo)數(shù)值有待提升

本次醫(yī)務(wù)人員評(píng)價(jià)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量調(diào)查中，首診、連續(xù)性兩項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值低于其他指標(biāo)，需要進(jìn)一步提升。首診指標(biāo)主要包含使用和可及兩方面，醫(yī)務(wù)人員對(duì)上門服務(wù)、夜間服務(wù)和電話咨詢的評(píng)價(jià)得分較低，原因可能是基本醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量雖然不斷增長(zhǎng)，但社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力資源配備不足，專業(yè)人員數(shù)量少，難以滿足居民需求，并且醫(yī)務(wù)人員簽約量較大、工作任務(wù)繁重，存在身兼數(shù)職的現(xiàn)象[10-11]，這些都會(huì)影響基層醫(yī)務(wù)人員在首診的使用和可及方面服務(wù)的提供。而調(diào)查結(jié)果顯示連續(xù)性指標(biāo)偏低的結(jié)果，與屈偉調(diào)查的成都市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診情況相同[12]。雖然家庭醫(yī)生簽約制度正在逐步開展，但有效簽約率不高，居民每次就診時(shí)接診的一般不是同一個(gè)醫(yī)生，醫(yī)生對(duì)居民的病情、生活、人際關(guān)系缺乏了解，難以明確居民的主要健康問題，導(dǎo)致簽約醫(yī)生與居民就醫(yī)行為分隔開來的現(xiàn)象。建議規(guī)范醫(yī)聯(lián)體開展流程、優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)基層首診就醫(yī)報(bào)銷比例、合理分配基層醫(yī)務(wù)人員的工作量，以此提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)首診和連續(xù)性指標(biāo)。