何思源 蔣 泓 顧春怡 錢 序

1復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，公共衛(wèi)生安全教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海，200032；2復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,上海，200090

會(huì)陰側(cè)切是應(yīng)用在分娩第二產(chǎn)程中,由助產(chǎn)人員實(shí)施的一種手術(shù)方式。臨床工作者過去常常擴(kuò)大化使用該項(xiàng)干預(yù)，甚至在陰道分娩時(shí)常規(guī)行會(huì)陰側(cè)切。但隨著JAMA和Cochran薈萃分析的發(fā)表和國內(nèi)外指南的更新[1-4]，目前的臨床實(shí)踐正在向選擇性會(huì)陰側(cè)切轉(zhuǎn)變。大量有關(guān)會(huì)陰側(cè)切的研究在臨床實(shí)踐中開展[5-7]，但缺乏從產(chǎn)婦的視角研究其對(duì)會(huì)陰側(cè)切的體驗(yàn)。本文采用定性研究方法，了解產(chǎn)婦對(duì)會(huì)陰側(cè)切的體驗(yàn)，為后續(xù)研究提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

2017年10月-2018年1月，采用目的抽樣法從上海市浦東新區(qū)和徐匯區(qū)各選一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，選取有會(huì)陰側(cè)切史的產(chǎn)后婦女作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲以上；②自述在最近一次分娩中接受了會(huì)陰側(cè)切術(shù)；③有較好的表達(dá)能力；④自愿參加本研究。最終訪談人數(shù)以達(dá)到信息飽和為標(biāo)準(zhǔn)，共17名產(chǎn)婦接受了訪談。

1.2 研究方法

用定性研究中的半結(jié)構(gòu)式訪談的方法進(jìn)行資料收集。在產(chǎn)后家庭訪視門診和兒童保健門診中招募對(duì)象，簽署知情同意書后由研究者進(jìn)行訪談并錄音。

研究者將訪談錄音進(jìn)行文字轉(zhuǎn)錄。根據(jù)訪談提綱，反復(fù)閱讀個(gè)案。采用主題框架法[8]，應(yīng)用NVivo8.0軟件對(duì)資料進(jìn)行分析，形成編碼、類別。再回到原始資料中對(duì)各編碼、類別進(jìn)行調(diào)整和精煉，形成最終的結(jié)果。

2 結(jié)果

受訪產(chǎn)婦的編號(hào)、年齡、職業(yè)、產(chǎn)次、助產(chǎn)方式、分娩機(jī)構(gòu)、產(chǎn)后時(shí)間等見表1。經(jīng)過資料分析，提取出4個(gè)研究主題。

表1 產(chǎn)婦的相關(guān)特征

2.1 對(duì)會(huì)陰側(cè)切決策過程的體驗(yàn)

產(chǎn)婦表示在分娩過程中，醫(yī)務(wù)人員一般會(huì)口頭告知需要進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切，少數(shù)產(chǎn)婦表示自己在側(cè)切前未被告知，還有少數(shù)產(chǎn)婦在常規(guī)側(cè)切或拉產(chǎn)鉗之前簽署了會(huì)陰側(cè)切的知情同意書。對(duì)于會(huì)陰側(cè)切的決策，由于分娩時(shí)情況緊急而復(fù)雜，往往由醫(yī)務(wù)人員提議并主導(dǎo)決策。產(chǎn)婦表示盡管自己情感上不愿意側(cè)切，但在分娩時(shí)出于母兒安全考慮并不會(huì)拒絕醫(yī)生的建議。比如W12產(chǎn)婦說：“我問他(醫(yī)生)不切可以嗎？他說不切不可以?！痹俦热鏦3產(chǎn)婦說：“還是應(yīng)該尊重醫(yī)生的決定。醫(yī)生覺得撕裂的風(fēng)險(xiǎn)比較大，建議你側(cè)切，就側(cè)切吧?！?此外，部分產(chǎn)婦表示在分娩時(shí)缺乏溝通，有些醫(yī)務(wù)人員并沒有積極指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力，也不會(huì)對(duì)會(huì)陰側(cè)切的實(shí)施做過多解釋。如W17產(chǎn)婦描述：“我覺得他們(醫(yī)生)在側(cè)切的時(shí)候可以再講得詳細(xì)點(diǎn)，比如說可以解釋為什么一定要側(cè)切?！?/p>

2.2 對(duì)會(huì)陰側(cè)切操作過程的體驗(yàn)

根據(jù)產(chǎn)婦描述的產(chǎn)時(shí)經(jīng)歷，皮膚切開的疼痛比較輕微。產(chǎn)婦表示分娩時(shí)宮口已充分?jǐn)U張，宮縮的劇烈疼痛往往會(huì)掩蓋剪刀剪開的疼痛。比如W8產(chǎn)婦表示：“其實(shí)當(dāng)時(shí)縫的時(shí)候有點(diǎn)疼，切的時(shí)候我就不知道，我就以為是生的時(shí)候痛(宮縮痛)嘛?！毕啾惹虚_的感覺，產(chǎn)婦表示縫合帶來的疼痛更明顯，多表現(xiàn)為少許牽拉或刺痛感，但可以忍受。產(chǎn)婦也提到了可能受到麻醉時(shí)效的影響，個(gè)別產(chǎn)婦表示由于縫合時(shí)疼痛難忍不能很好地配合醫(yī)護(hù)人員。如W9產(chǎn)婦說：“縫的時(shí)候蠻疼的。那個(gè)麻藥后來時(shí)間也長了，縫的時(shí)候我感覺我一直在躲，他(醫(yī)生)一直讓我不要?jiǎng)樱f再動(dòng)就縫得不好了。”

2.3 對(duì)會(huì)陰側(cè)切恢復(fù)過程的體驗(yàn)

在側(cè)切后傷口恢復(fù)的過程中，產(chǎn)婦往往體驗(yàn)到傷口疼痛、縫合處不適。如W11產(chǎn)婦說：“噢，縫線其實(shí)在剛開始可能有一點(diǎn)影響，前面1個(gè)月有點(diǎn)牽拉痛?！焙芏嗳藗谔幍那闆r會(huì)導(dǎo)致其在產(chǎn)褥期不能坐下、不敢用力、動(dòng)作幅度受限，其中較為嚴(yán)重的甚至影響了產(chǎn)后的日常起居、嬰兒照料和產(chǎn)后心情等。如W9產(chǎn)婦說：“一開始前幾天都是我媽給我喂飯，我坐都坐不起來，就躺著。第1個(gè)月都是躺著吃的?！?/p>

2.4 對(duì)會(huì)陰側(cè)切相關(guān)保健服務(wù)的體驗(yàn)

一方面產(chǎn)婦表示會(huì)陰傷口護(hù)理工作不夠細(xì)致，沒有完全從產(chǎn)婦的角度考慮，特別是產(chǎn)后會(huì)陰疼痛問題未得到足夠重視。比如W9產(chǎn)婦說：“其他沒什么，就覺得側(cè)切好之后的那個(gè)止痛工作太不到位了，醫(yī)生覺得根本沒什么，忍一忍就過去了，像我這種這么大切口，不可能忍一忍就過去了，幾天晚上一分鐘都沒睡著過，痛得要命?！?再比如W17產(chǎn)婦說：“我覺得他們用酒精濕敷很疼。我還跟他們說是不是有別的藥，可不可以不要用酒精，因?yàn)榇碳ば酝?qiáng)的?！?另一方面，有些產(chǎn)婦的會(huì)陰傷口問題在出院后才暴露出來，會(huì)陰側(cè)切相關(guān)服務(wù)卻缺乏延續(xù)性，但產(chǎn)婦又不能自行判斷傷口恢復(fù)是否正常，這對(duì)于產(chǎn)婦及時(shí)就醫(yī)造成了一定的影響。W8產(chǎn)婦說：“又是第一回生小孩，也沒想那么多，我在想是不是女人(分娩后)那個(gè)地方(會(huì)陰)就是會(huì)很疼啊，也沒想著(去治療)。其實(shí)我覺得這個(gè)應(yīng)該是你們一個(gè)正常工作流程，應(yīng)該注意什么事情，都要講一聲。”

3 討論

3.1 產(chǎn)婦在會(huì)陰側(cè)切的決策中參與度低

知情同意即患者有知曉自己病情的權(quán)利，并可以對(duì)醫(yī)護(hù)人員所采取的診治措施決定取舍，是法律賦予患者的權(quán)利。知情同意有助于減輕雙方的心理壓力，促進(jìn)雙方更好地配合[9]。在訪談中筆者發(fā)現(xiàn)除了拉產(chǎn)鉗等特殊情況，單純會(huì)陰側(cè)切往往采用口頭告知的方式，也有很多時(shí)候醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未履行告知的責(zé)任。由于第二產(chǎn)程往往情況較緊急，產(chǎn)婦精神緊張，缺乏冷靜的判斷，讓產(chǎn)婦主導(dǎo)決策不太具有可行性。有國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該保證婦女在分娩過程中享有知情選擇權(quán)，在產(chǎn)前分娩計(jì)劃中表達(dá)對(duì)會(huì)陰側(cè)切的意見，共同討論分娩計(jì)劃，以促進(jìn)側(cè)切更合理地開展[10]。但是產(chǎn)時(shí)不可控因素過多，產(chǎn)時(shí)真實(shí)情況與分娩前計(jì)劃并不一致，關(guān)鍵時(shí)刻還是需要醫(yī)生做出專業(yè)判斷。但是即便由醫(yī)生做出側(cè)切選擇，仍應(yīng)該以口頭告知或其他方式讓產(chǎn)婦對(duì)側(cè)切知情，或事后進(jìn)行解釋，與產(chǎn)婦進(jìn)行良好溝通。有研究也提到了實(shí)行會(huì)陰側(cè)切前充分告知病情，有利于安撫產(chǎn)婦情緒，消除其恐懼心理，并做好切開前的準(zhǔn)備[11]。

3.2 會(huì)陰側(cè)切的縫合帶來較多不良體驗(yàn)

在產(chǎn)婦對(duì)會(huì)陰側(cè)切恢復(fù)過程的體驗(yàn)中，傷口感染、縫合處不適往往是常見的癥狀，而這些癥狀又進(jìn)一步給產(chǎn)婦的日常生活和產(chǎn)后心情造成影響。對(duì)于傷口感染，除了產(chǎn)婦生殖道感染、合并基礎(chǔ)疾病等因素之外[12]，縫合時(shí)間和縫合技術(shù)水平也是十分重要的影響因素。有研究表明，縫合時(shí)間越短，傷口暴露時(shí)間就越短，傷口感染幾率也越低[13]。然而，部分產(chǎn)婦在訪談中表示產(chǎn)時(shí)縫合疼痛明顯，以至于難以配合醫(yī)生，使得縫合時(shí)間延長。而且由于會(huì)陰部神經(jīng)的豐富性和個(gè)體差異，產(chǎn)婦的疼痛感受、對(duì)麻醉劑的反應(yīng)不盡相同[14]，這在客觀上給縫合和麻醉鎮(zhèn)痛增加了難度。因此，如何合理使用麻醉鎮(zhèn)痛，使其在縫合時(shí)仍具有良好的鎮(zhèn)痛效果，對(duì)會(huì)陰側(cè)切的縫合質(zhì)量具有關(guān)鍵的作用，未來需要更多的研究和臨床實(shí)踐。嫻熟的縫合技術(shù)需要一群有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士支持，但由于一些社會(huì)或制度層面的原因，我國有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)助產(chǎn)士數(shù)量較少[15]。從長遠(yuǎn)角度看，重視并改善助產(chǎn)人員的培訓(xùn)、職業(yè)發(fā)展及待遇等問題對(duì)于產(chǎn)科整體縫合水平的提高意義深遠(yuǎn)。

3.3 會(huì)陰側(cè)切相關(guān)生殖保健服務(wù)不足

在訪談中有部分產(chǎn)婦對(duì)會(huì)陰側(cè)切的相關(guān)生殖保健服務(wù)體驗(yàn)不佳。有研究發(fā)現(xiàn)分娩不順利者的抑郁評(píng)分顯著高于分娩順利者，提示經(jīng)歷會(huì)陰側(cè)切的產(chǎn)婦可能需要更全面、更持續(xù)的保健服務(wù)[16]。會(huì)陰側(cè)切并不是存在于某個(gè)時(shí)間點(diǎn)的獨(dú)立事件，產(chǎn)后的會(huì)陰部護(hù)理、盆底康復(fù)訓(xùn)練、產(chǎn)后健康問題的醫(yī)療干預(yù)也影響產(chǎn)婦的傷口恢復(fù)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)會(huì)陰側(cè)切后的疼痛是一個(gè)值得關(guān)注的問題，在產(chǎn)后恢復(fù)過程中被提及最多的不適就是會(huì)陰部疼痛，且有研究指出產(chǎn)后急性和慢性疼痛的發(fā)生與產(chǎn)后抑郁癥密切相關(guān)[17]。對(duì)于產(chǎn)婦來說，良好的健康結(jié)局不僅僅是沒有感染和出血，新時(shí)期的婦女保健服務(wù)應(yīng)更加全面，且貫穿生命全程。有國內(nèi)研究通過產(chǎn)前健康教育、飲食干預(yù)、心理干預(yù)等多項(xiàng)護(hù)理干預(yù)，成功降低了會(huì)陰側(cè)切率，提高了產(chǎn)婦對(duì)分娩的滿意度[18]。有護(hù)理干預(yù)研究對(duì)婦女產(chǎn)后進(jìn)行密切隨訪，及時(shí)解決傷口的血腫、裂開等問題，并進(jìn)行心理護(hù)理，以解除產(chǎn)婦心中的疑慮和擔(dān)憂，從而提高了會(huì)陰傷口的愈合率[19]。因此，從側(cè)切前的健康教育到側(cè)切后的護(hù)理和康復(fù)是一個(gè)完整的過程，應(yīng)該從全局的角度指導(dǎo)產(chǎn)婦的懷孕、分娩和產(chǎn)后康復(fù)，建立并發(fā)展更加系統(tǒng)化的保健服務(wù)。重視產(chǎn)前的健康管理和教育，提高產(chǎn)婦的生殖健康素養(yǎng)；完善產(chǎn)后康復(fù)和生殖保健服務(wù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療感染，幫助產(chǎn)婦平穩(wěn)度過產(chǎn)后恢復(fù)階段，以降低健康風(fēng)險(xiǎn)。