李晨昕 滕五曉

復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院，上海，200433

隨著醫(yī)療用血量持續(xù)增加，血液的供需矛盾日漸突出，包括北京市在內(nèi)的許多大城市都相繼出現(xiàn)了較大的用血缺口，引發(fā)了公眾的恐慌情緒。從全球范圍來看，無償獻(xiàn)血是醫(yī)療用血的最主要來源，圍繞無償獻(xiàn)血的議題，國內(nèi)外研究者從不同的領(lǐng)域進(jìn)行了較為廣泛且深入的研究[1-9]。有學(xué)者從供需角度對醫(yī)療用血問題進(jìn)行了探討[10-12]。從管理的角度對醫(yī)療用血相關(guān)的體制、制度以及對策方面的相關(guān)研究也是一個熱點[13-15]。本文從供需視角，建立因果關(guān)系的血液供應(yīng)SD流圖模型，對北京市醫(yī)療用血未來的供需狀況進(jìn)行模擬仿真預(yù)測，以揭示發(fā)展趨勢。分析北京市醫(yī)療用血供給不足的成因，提出了規(guī)避和紓解北京市醫(yī)療用血緊張的建議。

1 血液供應(yīng)量預(yù)測的研究方法

由于血液供應(yīng)量受實際需求量、獻(xiàn)血量、庫存量以及外部突發(fā)事件等因素的影響，數(shù)據(jù)的波動性大，預(yù)測難度大?？紤]到血液供應(yīng)量的長期趨勢變動、季節(jié)性變動、周期性變動以及不規(guī)則變動等與時間相關(guān)的因素，血液供應(yīng)量預(yù)測大多采用時間序列法、加權(quán)馬爾可夫法和灰色預(yù)測模型等方法[16-22]。這些方法有助于血液供應(yīng)量的預(yù)測，但都需要有足夠的樣本量。如果樣本量很小，則很難揭示未來的變化趨勢。此外，這些模型本質(zhì)上屬于“黑箱”模型，不能有效地了解各因素之間的相互作用關(guān)系。

系統(tǒng)動力學(xué)(system dynamics，簡稱SD)仿真模型最早由美國麻省理工學(xué)院(MIT)的Forrester教授提出，該方法通過建立因果關(guān)系的反饋回路、系統(tǒng)動力學(xué)流圖以及仿真模型，進(jìn)行仿真實驗，最終得到仿真預(yù)測趨勢圖。SD方法有助于發(fā)掘系統(tǒng)行為與內(nèi)在機制之間的依賴關(guān)系，且具有對數(shù)據(jù)樣本的依賴性小(只需要給出仿真的初值和步長)的特點。該方法常被用于分析復(fù)雜社會系統(tǒng)的研究。適用于中長期、且因果關(guān)系較為復(fù)雜事物的發(fā)展前景預(yù)測。

通過建立供血SD流圖得到仿真曲線，可預(yù)測北京市未來若干年醫(yī)療用血供需的發(fā)展變化趨勢，提出相應(yīng)的對策建議。

2 北京市血液供應(yīng)的SD分析及發(fā)展趨勢預(yù)測

2.1 SD流圖模型的建立

血液供應(yīng)的系統(tǒng)動力學(xué)(SD)涉及到血液中心、醫(yī)院、獻(xiàn)血者、患者以及政府等各方面，并可能受到獻(xiàn)血增長率、血液預(yù)訂率、血液供給率、氣候變化、重大災(zāi)害以及政府政策等多因素的影響。將這些要素納入系統(tǒng)動力學(xué)框架體系中，有助于厘清各要素之間的關(guān)系，進(jìn)而分析其相互作用。通過系統(tǒng)仿真，預(yù)測發(fā)展趨勢，以便及時進(jìn)行預(yù)警和采取相應(yīng)的管理措施(圖1)。

2.2 北京市供血發(fā)展趨勢的預(yù)測

根據(jù)血液供應(yīng)的SD模型，通過仿真，得到了北京市獻(xiàn)血量和用血量的變化趨勢(圖2)。2015年后醫(yī)療用血供求關(guān)系出現(xiàn)了需求大于供給的情況。如果無外界干預(yù)，發(fā)展將持續(xù)下去，缺口有逐漸加大的趨勢。研究結(jié)果說明，北京市醫(yī)療用血正面臨著供需矛盾緊張的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢。作為一個人口超過2000萬的國際超大城市，相關(guān)部門應(yīng)采取必要的應(yīng)急措施并提前做好預(yù)警規(guī)劃，規(guī)避“血荒”公共醫(yī)療安全事件的發(fā)生。

3 北京市醫(yī)療用血短缺的成因

對北京市未來供血發(fā)展趨勢進(jìn)行的SD仿真預(yù)測結(jié)果表明，用血量出現(xiàn)了明顯的供應(yīng)缺口有以下幾個方面原因。

3.1 公眾無償獻(xiàn)血意愿不高，無償獻(xiàn)血量不能滿足日益增長的血液需求

血液是一種不易獲得、時效性高的特殊資源，需要廣大公眾積極參與。根據(jù)北京市衛(wèi)生計生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，近三年北京市無償獻(xiàn)血量呈逐年下降的趨勢：2015年采集血液總量為70.7萬單位，2016年為68.8萬單位，2017年為64.6萬單位。而互助獻(xiàn)血率卻逐年增加，2015年互助獻(xiàn)血率占采集血液總量的8.7%、2016年為12.8%。2017年則達(dá)到了20.9%。一旦取消互助獻(xiàn)血，用血缺口一時難以填補。劉曉麗等對北京地區(qū)公司職員無償獻(xiàn)血認(rèn)知狀況進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，公司職員中支持無償獻(xiàn)血的占77. 4%，被調(diào)查人群中獻(xiàn)過一次血的占32. 6%，獻(xiàn)血兩次及以上的僅占9.3%。說明有一部分民眾并不支持無償獻(xiàn)血工作，仍有很大的提升空間[23]。

圖1 血液供應(yīng)SD流圖模型

圖2SD仿真預(yù)測趨勢圖

3.2 配置、協(xié)調(diào)及風(fēng)險防御能力方面存在的問題

首先，缺乏確保血液供應(yīng)的長效機制。法國等一些國家，血液由國家血液中心統(tǒng)籌調(diào)度，且可從國際市場進(jìn)口血液制品。而中國對于血液調(diào)配的管控較為嚴(yán)格，除特殊血液制品外，基本上不從國際市場獲得血源。此外，中國實行的是血液屬地管理制度，按照2012年中華人民共和國衛(wèi)生部第85號《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》第二十七條的規(guī)定，除非遇到重大事件，否則不會采用跨區(qū)域調(diào)劑血源。由于我國需血量和獻(xiàn)血量存在區(qū)域的差別，很容易造成資源配置的不足。如2018年2月份北京“血荒”發(fā)生之后，北京市原衛(wèi)計委聯(lián)系其他省份血液管理部門調(diào)劑調(diào)入血液，使用血缺口得以緩解[24]。

第二，供血系統(tǒng)中各主體之間缺乏協(xié)同。在供血系統(tǒng)中，政府改變互助獻(xiàn)血政策，對醫(yī)院的血存量產(chǎn)生了負(fù)面影響。由于無償獻(xiàn)血人群數(shù)量并沒有明顯增加，間接導(dǎo)致了血液存量減少。取消“開展互助獻(xiàn)血”的政策目的是為了打擊血頭，規(guī)范血液供應(yīng)市場，但對取消互助獻(xiàn)血之后用血缺口大小以及受到影響的人群卻估計不足。醫(yī)院是直接面對患者的用血單位，也是政策制定環(huán)節(jié)中重要的利益相關(guān)方，但此政策文件下發(fā)前既沒有得到提前通知，也沒有在庫存數(shù)量和病患人數(shù)等方面進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，這一系統(tǒng)中關(guān)鍵變量的更改顯著增加了供血系統(tǒng)的不穩(wěn)定性。

第三，我國目前尚未形成國家層面的血液供應(yīng)保障預(yù)案。地方預(yù)案中也沒有針對不同的血液公共安全事件制定應(yīng)急處置的流程和規(guī)范。通過對《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》(2005)和各大醫(yī)院的臨床用血緊急預(yù)案的分析發(fā)現(xiàn)，即使在已制定的各個層級的血液保障應(yīng)急預(yù)案中，也存在主管部門不統(tǒng)一，應(yīng)急反應(yīng)分級不統(tǒng)一，標(biāo)準(zhǔn)不一致等問題，各地血液保障應(yīng)急預(yù)案涉及的主管部門也不同，導(dǎo)致了供血系統(tǒng)風(fēng)險防御能力低下。

3.3 受季節(jié)、氣候及人口流動因素的影響

血液的供應(yīng)和需求極易受到天氣、季節(jié)以及人口流動等的影響。氣溫過高與過低都會導(dǎo)致獻(xiàn)血人群減少，美國冬季的幾次“血荒事件”幾乎都與惡劣天氣導(dǎo)致的采血車無法出門有關(guān)。2018年北京的供血短缺發(fā)生在春節(jié)期間，一方面天氣寒冷，獻(xiàn)血人群和采血機動車的數(shù)量都比平常少。另一方面，北京市無償獻(xiàn)血占比前三位的主力人群為職員、工人和學(xué)生(分別占比32.2%, 31.78%, 17.84%)[25]。在春節(jié)期間，他們中的相當(dāng)一部分離京返鄉(xiāng)，不能為北京貢獻(xiàn)血源[26]。

春節(jié)期間是疾病和事故的多發(fā)時段，雖然獻(xiàn)血總量減少，但需血量卻并沒有減少。由于醫(yī)療資源在地域上分配的不平衡，北京醫(yī)療資源較周邊地區(qū)具有優(yōu)越性，在放假期間，有更多的患者云集到北京各大醫(yī)院，北京市的用血量增加比一般城市更為突出。

4 對策

4.1 加強公共政策的引導(dǎo)

以政府為主導(dǎo)的醫(yī)療用血管理政策對公共衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，是不可或缺的重要因素之一。但鑒于醫(yī)療用血管理政策的特殊性，并不能簡單地理解為再分配性政策，而應(yīng)更多地理解為道德層面的政策。政策的實施通常會影響到政策目標(biāo)群體或其他群體的生命，而生命的神圣性決定了公共衛(wèi)生政策的價值取向。因此，當(dāng)政府有關(guān)部門在制定此類政策時，應(yīng)多方循證，反復(fù)考量，并做好后備應(yīng)急工作，最大限度地保障廣大公民的健康及生命安全，規(guī)避和預(yù)防出現(xiàn)醫(yī)療用血短缺和衛(wèi)生安全事件。

雖然通常無法通過人為手段控制天氣、氣候和重大突發(fā)事件的變化，但仍然可以在政策的執(zhí)行上采取循序漸進(jìn)的改革方式。公共政策應(yīng)該是在“制定-執(zhí)行-改進(jìn)制定-再執(zhí)行”這樣一個漸進(jìn)調(diào)試的過程中逐步推進(jìn)，在取消“互助獻(xiàn)血”政策時，應(yīng)先進(jìn)行試點并征詢政策的利益相關(guān)者和專家的意見，循序推進(jìn)，做好血液的儲備和調(diào)配的準(zhǔn)備，使政策平穩(wěn)落地。

4.2 建立血液聯(lián)動保障機制

應(yīng)盡快建立統(tǒng)一的供血發(fā)展合作框架。目前現(xiàn)存的血液屬地管理制度已不適合高流動，多變化的現(xiàn)代化社會。在我國醫(yī)療資源地域性分配不均的情況下，現(xiàn)行的一些管理制度更顯得捉襟見肘。2018年北京血供應(yīng)不足事件說明，如能在發(fā)生前簡化行政審批的流程，實現(xiàn)跨區(qū)域調(diào)血，那么血供應(yīng)不足的危機將在初期得到控制。目前，北京、天津、河北三地已開始實施采供血互通協(xié)作，三地將建立血液保障的省際調(diào)劑機制。為進(jìn)一步建立全國性的血液聯(lián)動保障機制，開創(chuàng)了一個先例。血液聯(lián)動保障機制符合資源優(yōu)化配置的要求，是今后發(fā)展的必然趨勢。

4.3 加強各主體的多元參與和相互溝通

有效的公共安全管理不僅需要政府的介入，更需要各企事業(yè)單位的合作及廣大民眾的積極參與。血站、血液中心和醫(yī)療機構(gòu)分別是血液供應(yīng)和輸出的直接單位，掌握血液供應(yīng)和需求情況的一手資料。應(yīng)加速制定和完善以血站、血液中心以及醫(yī)療機構(gòu)為基礎(chǔ)的信息平臺，推進(jìn)資源的開發(fā)、整合及共享。搭建國家血液管理的大數(shù)據(jù)信息化平臺，為各部門提供快捷、準(zhǔn)確的實時信息和統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。

4.4 從制度上保障血液的供應(yīng)

制定國家層面上的血液安全保障專項預(yù)案及針對不同突發(fā)事件的血液應(yīng)急保障指南，并形成常態(tài)機制，保證血液供給。如美國、法國、英國、澳大利亞和日本等發(fā)達(dá)國家，其采供血服務(wù)體系都采用了集中化的管理模式，在國家層面上實現(xiàn)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程的統(tǒng)一，血液信息管理系統(tǒng)的全國聯(lián)網(wǎng)，保證平時和應(yīng)急情況下臨床用血的充足和及時的供應(yīng)[27]。我國供血應(yīng)急響應(yīng)系統(tǒng)在汶川地震和昆山“8.2” 爆炸事故時期發(fā)揮了較好的作用，跨區(qū)域調(diào)血保證了重大災(zāi)害時期的血液供應(yīng)，迅速緩解了用血壓力。但在2018年北京血供應(yīng)不足事件中該制度響應(yīng)遲緩，直至缺血已在各大醫(yī)院蔓延之后才啟動。面對我國目前供血地域性和結(jié)構(gòu)性失衡的困境，有必要構(gòu)建跨區(qū)域調(diào)血的常態(tài)化機制，從制度上保障血液的供應(yīng)。

4.5 提高公眾的獻(xiàn)血意識，探索創(chuàng)新性激勵機制

血液總量的不足是導(dǎo)致血液供求矛盾的根本原因。為了提高公眾的獻(xiàn)血熱情，提高供血總量，一方面獻(xiàn)血機構(gòu)應(yīng)注意維護組織的公信力，并確保血液存儲安全，保證血液質(zhì)量，提高獻(xiàn)血部門的公信力是提高獻(xiàn)血總量的前提條件。另一方面，應(yīng)當(dāng)加強宣傳，消除公眾“獻(xiàn)血有害健康”的錯誤認(rèn)識，降低公眾對無償獻(xiàn)血感知的風(fēng)險。開展獻(xiàn)血激勵機制，激發(fā)獻(xiàn)血者的榮譽感，“宣傳策劃力求有溫度、近角度、低姿態(tài)”。