張晉湘 吳丹桂

廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院(廣州510260)

臨床實踐教學是醫(yī)學生走向一名合格醫(yī)生的重要階段，由于臨床實踐的特殊性決定了學生在臨床實習階段，要有由以往的被動學習轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W習，充分利用現(xiàn)有條件和資源，積極發(fā)揮團隊精神來解決臨床中遇到的問題。然而在實際的臨床實踐教學中卻發(fā)現(xiàn)學生普遍在臨床實習中缺乏主動性、過分依賴老師，缺乏獨立解決問題的能力和技巧，也沒有通過集體討論或彼此交流尋找解決問題方法的習慣。上世紀70年代末，美國Oklahoma大學的Michaelsen教授創(chuàng)立了以團隊為基礎(chǔ)的學習教學方法(team-based learning,TBL)，經(jīng)過多年的發(fā)展和提煉，TBL的應用由自然科學和商務科學領(lǐng)域已經(jīng)拓展到醫(yī)學領(lǐng)域，在美國、加拿大等發(fā)達國家已被廣泛接受和采用[1]。

TBL教學模式在醫(yī)療教育過程中強化了團隊的意義，為培養(yǎng)有團隊協(xié)作精神的醫(yī)師提供了基礎(chǔ)，有利于醫(yī)療水平的提高[2]。目前TBL教學法在國內(nèi)很多高等醫(yī)學院校專業(yè)課程教學中取得了一定的效果[3]，但在臨床實踐教學中應用較少，本研究以外科實習生為研究對象，探討TBL教學在臨床實踐教學中的應用效果，為臨床實踐教學改革提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

將2015年進入廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院外科實習的臨床醫(yī)學專業(yè)的87位同學作為研究對象，分為實驗組43人和對照組44人。根據(jù)每批實習生人數(shù)將其實驗組學生分為4組，每組9～10人。實驗組采用TBL模式帶教，對照組則采用傳統(tǒng)帶教方法帶教。2組間學生性別、平均年齡、入學成績經(jīng)比較無差異。2組的教學總時數(shù)和使用教材均相同。帶教教師均具有豐富的臨床教學經(jīng)驗，2 組教師的年齡、性別、學歷及職稱等相關(guān)因素比較無差異。

1.2 研究方法

對照組采用科室現(xiàn)有傳統(tǒng)教學方法。實驗組采用TBL教學法帶教。分三階段操作：第一階段是自學階段。根據(jù)廣州醫(yī)科大學臨床醫(yī)學專業(yè)實習大綱要求，針對教學內(nèi)容, 教師確定學習目標，劃定學習范圍，學生課外獨立學習，儲備知識。第二階段是討論學習階段。學生利用圖書館、網(wǎng)絡(luò)和其他資源充分進行資料的收集和整理，提出自己的觀點，同小組的其他成員積極交流，求同存異，形成小組的整體意見，并制作PPT，以PPT的形式向大家報告自己的觀點看法，闡述問題，展開辯論。第三階段是教師總結(jié)階段。教師在聽取小組代表發(fā)言后進行點評，分析各小組解答的問題；對學生的討論結(jié)果和傾向性問題進行小結(jié)，指出不足和需要改進的要求。

1.3 評價指標

對照組和實驗組以出科考核成績、解決臨床問題能力、實習效果調(diào)查為評價指標。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

兩組學生理論出科考核成績采用t檢驗(具體見表1)，P=0.06，無差異，解決臨床問題的綜合能力(病史采集、臨床操作能力、醫(yī)患溝通)采用t檢驗，P<0.001，有差異，TBL實驗組學生的表現(xiàn)優(yōu)于對照組。 實習效果調(diào)查采用χ2檢驗，P<0.05有差異，TBL實驗組學生在課堂表現(xiàn)、自覺知識掌握度、實習滿意度均高于對照組(見表2)。

表1廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院2015級外科TBL教學后成績

表2廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院外科實習學生實習調(diào)查

3 討 論

在外科實踐教學中引入TBL教學法，結(jié)果表明，TBL有助于提高學生解決臨床問題的綜合能力、課堂參與度、自覺知識掌握度、實習滿意度。分析原因：①提高學生自主學習能力，建立自主學習觀念，有助于培養(yǎng)學生終生學習的能力。在TBL教學法中課前預習和團隊討論的過程就是自主學習的過程，在課前預習的過程中學生會遇到各種問題，需要學生通過各種途徑包括查閱資料、咨詢他人等方法解決問題。因此這種教學模式可以充分調(diào)動學生的學習積極性，把學生培養(yǎng)成終生學習者。②提高學生查閱、分析和利用文獻的能力。在學生課前預習的過程中學生往往需要通過檢索相關(guān)內(nèi)容，查閱文獻等方法來了解課堂內(nèi)容的重點、難點及學科最新進展，為日后學習和工作打下扎實的文獻檢索和文獻閱讀基礎(chǔ)。③增強團隊協(xié)作意識。目前的醫(yī)療模式下，高質(zhì)量的醫(yī)療救治并不是一個醫(yī)師的作用，而是一個有著良好溝通的醫(yī)師團隊的共同協(xié)作的結(jié)果[4]。TBL教學模式在醫(yī)療教育過程中強化了團隊的意義，為培養(yǎng)有團隊協(xié)作精神的醫(yī)師提供了基礎(chǔ)，有利于醫(yī)療水平的提高[2]。④培養(yǎng)學生分析、解決問題的能力，有利于培養(yǎng)其臨床思維。受傳統(tǒng)教學方法的影響，學生習慣于被動的接收知識，缺乏分析和解決問題的能力，不利于臨床思維能力的培養(yǎng)[5]。在TBL教學法中，老師從臨床病例中選取一些問題給學生，學生在解決這些問題的過程中，發(fā)掘潛在的能力和創(chuàng)新思維，培養(yǎng)和鍛煉了學生分析解決問題的能力，有利于培養(yǎng)其臨床思維能力。⑤有利于提高學生綜合素質(zhì)，契合素質(zhì)教育的要求，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學生。培養(yǎng)符合社會需要的高素質(zhì)人才是我國現(xiàn)代職業(yè)教育的主要目的之一，TBL教學法中，學生在課前準備、團隊分工合作、課堂討論等過程對其增加計算機及網(wǎng)絡(luò)應用能力、增強團隊協(xié)作意識、建立良好的人際關(guān)系、提高口頭表達能力等方面都有不同程度的提升，學生的綜合素質(zhì)在無形中得到了提高，成長成符合醫(yī)學發(fā)展的高素質(zhì)、實用型人才。

現(xiàn)階段，我院的臨床實踐教學內(nèi)容主要分為教學科組織的實習生公共課和教研室組織的理論小講課、教學查房和教學病例討論，其授課方式均沿用傳統(tǒng)的教學模式，雖然利用了多媒體等教學方法，但學生的參與度較差，學生總處于被動狀態(tài)下聽課，缺乏主動地參與，學習起來枯燥乏味，形成一種“上課抄筆記，考試背筆記，考后全忘記”的局面，在實習中，其臨床思維能力和解決臨床實際問題的能力偏低。與傳統(tǒng)的以教師為主導的教學法相比，TBL教學法以學生為主導，學生們需要針對具體醫(yī)學概念或病例提出問題，確定自己的學習目標， 隨后進行獨立資料收集、自學、研究等工作，最后回到小組中進行充分的討論。在這一過程中教師的作用弱化，僅僅起到指導、引導、管理的作用，對實習學生的學習主動性和參與度都有所提高。

網(wǎng)絡(luò)資源的個體性、及時性、易操作性、可重復性為TBL教學法的實施提供了可操作的平臺，使其在教學手段的豐富上占據(jù)著絕對的先天優(yōu)勢。

授人以魚，不如授人以漁，通過本研究為我院建立適合今后臨床實踐教學的TBL體系提供了理論依據(jù)和實踐經(jīng)驗，最終實現(xiàn)提高醫(yī)學生的學習能力和綜合素質(zhì)的目標，培養(yǎng)出具有較高學習能力、實踐能力和創(chuàng)新能力的新一代醫(yī)學人才。