喉氣管狹窄是指各種原因所致喉部及頸段氣管瘢痕組織形成，使喉及氣管腔變窄或者閉塞而影響通氣及發(fā)聲的一種病理狀態(tài)[1]。臨床多見(jiàn)于醫(yī)源性創(chuàng)傷后,如氣管切開(kāi)術(shù)后、氣管插管后以及喉部直接損傷等。老年病人由于慢性基礎(chǔ)疾病多,全身麻醉及疾病并發(fā)癥發(fā)生概率高,接受氣管切開(kāi)及氣管插管等醫(yī)源性創(chuàng)傷概率也高。本文就近5年來(lái)我們開(kāi)展的老年喉氣管瘢痕性狹窄病人T形管擴(kuò)張成形術(shù)的臨床療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對(duì)象為2014～2018年我院收治的7例喉氣管狹窄的老年病人,男6例,女1例,年齡61～72歲,平均(67.4±4.2)歲。病史中無(wú)自身免疫性疾病,無(wú)反流、氣道高反應(yīng)等相關(guān)疾病。7例中因心腦血管意外而行氣管切開(kāi)術(shù)后形成氣管狹窄者4例,表現(xiàn)為氣管切開(kāi)術(shù)后1～3個(gè)月出現(xiàn)拔管困難而長(zhǎng)期帶管,電子喉鏡檢查3例氣管造口上方形成氣管內(nèi)疤痕狹窄,不能拔管,1例為造瘺口處狹窄;2例為急診搶救氣管插管,帶管1周后拔除,但2個(gè)月后出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難,電子喉鏡示氣管內(nèi)環(huán)形瘢痕狹窄;1例因喉癌行垂直部分喉切除后形成的喉狹窄,7例均在手術(shù)前行電子喉鏡檢查及CT檢查冠狀和矢狀位重建,確定氣管狹窄部位和狹窄平面(圖1)。

圖1 CT示氣管狹窄

1.2 手術(shù)步驟 (1)由于均為老年病人,均完善術(shù)前檢查,麻醉采取全身麻醉,如原有氣管切開(kāi)造口則予從原造口處插管全麻下進(jìn)行,如無(wú),則先行氣管切開(kāi),再予切開(kāi)口處插管。(2)取頸部正中切口,分離顯露頸上段氣管或喉體。根據(jù)術(shù)前檢查提示的氣管和喉狹窄處,正中縱形剖開(kāi)狹窄的氣管段或喉氣管。術(shù)中發(fā)現(xiàn)6例均為氣管內(nèi)形成環(huán)形的瘢痕狹窄或閉鎖,且狹窄處均位于2～4氣管環(huán)。于切開(kāi)的氣管瘢痕狹窄處縱行柵欄狀切除瘢痕,使狹窄的氣管內(nèi)壁能夠部分拉伸展開(kāi)以利于放置T管。1例喉癌術(shù)后喉狹窄的病例,在切除喉腔內(nèi)一側(cè)的部分瘢痕后,同時(shí)縱行柵欄狀切開(kāi)其余部分喉內(nèi)組織,使氣道部分松解可以擴(kuò)張,以便于擴(kuò)大氣道寬度。(3)事先選取適當(dāng)管徑的T形硅膠管,T形管的橫形管必須置于狹窄處的下方,再根據(jù)狹窄部位修剪T形管的長(zhǎng)度,T形管放置位置需縱跨氣管內(nèi)狹窄處,且上端要超越氣管腔狹窄上方約5～8 mm,下端約為4～6 mm;對(duì)于喉部狹窄者,T形管的上端應(yīng)超越聲門(mén)裂約5 mm。(4)于氣管腔及喉腔內(nèi)滴入1%地卡因行氣管和喉氣道內(nèi)黏膜表面麻醉。切口周?chē)?%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉,再由麻醉師配合蘇醒病人,待病人逐步清醒并恢復(fù)自主呼吸后,拔除麻醉插管,置入修剪好的T形硅膠管(圖2),分層縫合固定。對(duì)于頸前部分氣管前壁不能關(guān)合的氣管,因?yàn)榱芽p不大,予以曠置。所有放入的T形硅膠擴(kuò)張管放置1年以上,以使氣管內(nèi)形成比較完好穩(wěn)定的疤痕創(chuàng)面。

2 結(jié)果

7例喉氣管狹窄的病人,6例T形管放置1年之后順利拔除,電子喉鏡檢查氣管通暢(圖3),另1例因?yàn)闅夤軆?nèi)環(huán)形瘢痕較重,氣管內(nèi)的狹窄也較嚴(yán)重,只能放置一根外直徑約14 mm的細(xì)T型管,后未滿1年因其他疾病死亡。

圖2 放置T管后外觀

圖3 電子喉鏡示放置T管后內(nèi)觀氣管通暢

3 討論

喉、氣管狹窄尤其是瘢痕性的狹窄病因主要為外傷,其他原因有炎癥、食道反流灼傷、腫瘤放化療后等[1],但創(chuàng)傷所致的瘢痕性狹窄占絕大多數(shù)[2-4]。其治療的關(guān)鍵是消除喉氣管狹窄并提供一個(gè)完整的支架,以產(chǎn)生足夠的張力,來(lái)抵抗正常呼吸和吞咽時(shí)產(chǎn)生的腔內(nèi)正負(fù)壓,并且恢復(fù)呼吸道黏膜的完整性[5]。本組報(bào)道的7例氣管或喉狹窄的老年病例均與創(chuàng)傷有關(guān)。老年病人由于慢性基礎(chǔ)疾病多,全身麻醉及疾病并發(fā)癥概率高,接受氣管切開(kāi)及氣管插管等醫(yī)源性創(chuàng)傷概率也高,且老年病人慢性基礎(chǔ)疾病多,對(duì)缺氧耐受差,容易出現(xiàn)臨床癥狀而來(lái)就診。對(duì)于瘢痕性喉氣管狹窄的治療,有擴(kuò)張術(shù)、激光切除及喉氣管吻合術(shù)等方法[1],我們采用的方法是T形硅膠管擴(kuò)張成形術(shù)。該手術(shù)方式是由Montgomery于1965年首次使用并推廣,在國(guó)內(nèi)是由遲汝澄率先開(kāi)展并介紹推廣[2]。本方法主要優(yōu)點(diǎn)為T(mén)形硅膠管的生物相容性較好,無(wú)異物排斥反應(yīng),質(zhì)地柔性和彈性強(qiáng)度皆比較適宜,刺激輕,且有多種型號(hào)管徑可以選用[6],是目前作為喉氣管狹窄擴(kuò)張術(shù)主選支撐材料。一般來(lái)講,其他方法作為擴(kuò)大氣管腔內(nèi)瘢痕狹窄的措施,比如用激光切除等方式,都會(huì)有新的創(chuàng)面,如果沒(méi)有借助其他手段,也都會(huì)產(chǎn)生新的瘢痕狹窄,而致氣道狹窄再發(fā)生。

本文中7例喉氣管狹窄皆為向心性瘢痕性狹窄,手術(shù)切開(kāi)氣管或喉后,于切開(kāi)的氣管瘢痕狹窄處縱行柵欄狀切除瘢痕,使氣道部分松解可以擴(kuò)張,以便于擴(kuò)大氣道寬度,再置入T形硅膠管加以支撐擴(kuò)張。硅膠管有比較好的組織相容性,無(wú)異物排斥反應(yīng),不容易刺激機(jī)體再生肉芽。本組1年后順利拔管的6例病人喉鏡檢查可見(jiàn)喉及氣道內(nèi)恢復(fù)的黏膜完整,未發(fā)現(xiàn)肉芽生長(zhǎng)。T管管徑的選擇依照氣管或喉狹窄腔隙的大小選取,應(yīng)盡可能選取管徑稍粗一點(diǎn)的T形硅膠管,即使是裂開(kāi)的氣管不能完全關(guān)閉,只要裂縫不大,也可予以曠置,一般頸部的皮膚和皮下裂隙后續(xù)會(huì)隨時(shí)間而逐漸變小,并包繞T形管的橫行管。

術(shù)后護(hù)理非常重要,因術(shù)后早期創(chuàng)面輕度滲血,氣道分泌物增多,易形成血痰痂,黏性較大，因老年病人咳嗽反射差而不易排出,影響氣道通暢。本組有1例病人因?yàn)闅夤軆?nèi)環(huán)形瘢痕較重,氣管內(nèi)的狹窄也較嚴(yán)重,只能放置一根外直徑約14 mm的細(xì)T型管。術(shù)后2次發(fā)生管腔內(nèi)血痰痂堵塞氣道,而出現(xiàn)呼吸困難。因此，對(duì)于術(shù)后氣道內(nèi)的濕化、尤其是T形管腔內(nèi)有血性成分的血痰痂及其他分泌物的及時(shí)清理要格外重視[7]。我們一般是從T型管的橫管滴入含α糜蛋白酶、沐舒坦及慶大霉素的濕化液,濕化后及時(shí)吸引,清理分泌物,并在術(shù)后1周內(nèi)2次/d于T管橫管處?kù)F化吸入。另外我們的經(jīng)驗(yàn)是放置的T型管距聲門(mén)下最好5 mm以上,本文7例中有1例術(shù)后1月出現(xiàn)喉腔聲門(mén)區(qū)水腫,經(jīng)用抗生素和糖皮質(zhì)激素后好轉(zhuǎn),但未能完全消退。1年后拔除T型管后聲門(mén)區(qū)的水腫才逐步消退,考慮是T型管的上端距離聲門(mén)較近的緣故。

T形管的應(yīng)用為狹窄的氣管或喉腔提供了一個(gè)較好的支撐架,即使氣管留有縫隙,也可以在較長(zhǎng)時(shí)間的擴(kuò)張支撐后形成新的且比較穩(wěn)定的氣道瘢痕或軟骨支架,不再發(fā)生疤痕攣縮狹窄,氣管腔內(nèi)也形成比較完好穩(wěn)定的疤痕創(chuàng)面,因此T形硅膠管擴(kuò)張成形術(shù)仍為比較可靠且穩(wěn)定的喉氣管疤痕狹窄治療手段。