慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是65歲以上病人最常見的出院診斷,也是老年人住院的常見原因,每年因心衰住院的100萬病人中,65歲以上的病人比例>80%,75歲以上病人約占50%[1-2]。老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment,CGA)作為針對老年病人的一種綜合評估手段,可以從軀體健康、功能狀態(tài)、心理健康和社會環(huán)境等多方面評估病人病情,改善虛弱老年人的軀體、功能、心理和社會等方面的問題,目前在國外已普遍應(yīng)用。國外多項研究證實,CGA可以改善老年CHF病人死亡風(fēng)險。然而國內(nèi)對此方面的報道相對較少,本研究擬討論CGA對我國老年CHF病人預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)選取云南省第三人民醫(yī)院老年病科于2016年4月至2017年4月收住的年齡≥60歲CHF病人102例,診斷符合《中國心力衰竭診斷與治療指南2014》的心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)分級Ⅱ～Ⅳ級,病程6個月以上。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重疾病,如ICU病人、疾病晚期 、重度癡呆、日常生活能力依賴者;(2) 嚴(yán)重的肝、腎功能不全;(3)惡性腫瘤;(4) 精神病或精神障礙;(5)重癥感染。

1.2 研究方法

1.2.1 分組:對符合上述標(biāo)準(zhǔn)的102例病人隨機(jī)分為CGA組(51例),其中男36例,女15例,平均年齡(77.82±8.97)歲,失訪1例;對照組51例,其中男37例,女14例,失訪2例,平均年齡(80.39±8.83)歲。研究均取得受試對象及其家屬的知情同意。

1.2.2 試驗方法:2組病人均遵指南進(jìn)行藥物治療。對照組予常規(guī)治療及護(hù)理,CGA組在對照組的基礎(chǔ)上按照Moore等建立的簡易老年病學(xué)篩查評估表進(jìn)行初篩[17],內(nèi)容包括視力、聽力、上肢功能、下肢功能、尿失禁、營養(yǎng)狀態(tài)、記憶、抑郁、活動功能。對初篩發(fā)現(xiàn)問題者再進(jìn)行相應(yīng)的?？屏勘碓u估并給予?？聘深A(yù),具體內(nèi)容包括:(1)視力、聽力:由眼科、耳鼻喉?？七M(jìn)一步檢查診治;(2)上肢功能:進(jìn)一步進(jìn)行關(guān)節(jié)檢查后考慮康復(fù)治療;(3)下肢功能:采用Tinetti步態(tài)平衡量表評估,對存在跌倒風(fēng)險病人進(jìn)行防跌倒教育(包括:告知病人家屬或陪護(hù)人員加強(qiáng)陪護(hù)、注意地面保持干爽、穿防滑拖鞋、走道安置防滑扶手),并考慮康復(fù)科康復(fù)治療;(4)尿失禁:進(jìn)一步行國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表(ICI-Q-LF)調(diào)查,了解尿失禁對病人生活的影響情況并明確尿失禁類型(持續(xù)性、壓力性、充盈性、急迫性),針對病因積極治療;(5)營養(yǎng)狀態(tài):采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估表(NRS2002),請營養(yǎng)科專科指導(dǎo),必要時進(jìn)食營養(yǎng)餐以改善病人營養(yǎng)不良狀態(tài);(6)記憶:采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE量表),對評估結(jié)果異常者,請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)一步干預(yù)治療;(7)抑郁:采用老年抑郁量表(DGS-15)評估,以評分≥7分為診斷界值,對符合診斷者查找引起抑郁的病因(疾病、藥物、精神疾病等)進(jìn)行綜合分析治療及心理疏導(dǎo);(8)活動功能:① 活動性康復(fù)評估:采用Barthel指數(shù)評定量表進(jìn)行評估,對多項功能無法獨立完成者提示病人不能獨居,需與家屬居住或送至養(yǎng)老院;對個別功能無法獨立完成者告知陪護(hù)者幫助病人完成該項功能,保證病人基本的日?；顒?。② 環(huán)境評估:采用居家環(huán)境安全評估表進(jìn)行評估,結(jié)合評估結(jié)果對病人居住環(huán)境進(jìn)行相應(yīng)整改,提高環(huán)境的安全性以及可利用性。

1.2.3 隨訪:采用電話及門診隨訪的方式對2組病人進(jìn)行為期1年的觀察。并分別記錄2組病人1年后終點事件 (一級終點:全因死亡、心血管疾病死亡;二級終點:心衰再返院、心血管事件發(fā)生) 的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料比較 2組病人入選時性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較(n,%,n=51)

2.2 2組終點事件的比較 CGA組較對照組全因死亡、心衰惡化再返院及心血管事件發(fā)生均減少,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。2組心血管死亡例數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組均無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。見表2。

表2 2組終點事件發(fā)生情況(n,%)

2.3 Kaplan Mieier生存曲線 在1年的觀察期間,CGA組病人生存率較對照組高,且隨時間推移,2組生存曲線差異明顯。見圖1。

圖1 2組隨訪期間生存曲線

3 討論

CHF在中老年人群中非常普遍,由于老年CHF有老齡化伴生的特殊性,不僅發(fā)病率高,且預(yù)后差。報道顯示,老年CHF病人的3年生存率僅為44%[3-4]。嚴(yán)重的CHF病死率可達(dá)50%,5年生存率與惡性腫瘤相仿[5]。CHF是老年病人發(fā)病、住院、致殘、死亡的主要原因,是一個重要的全球健康問題,嚴(yán)重?fù)p害個體健康[6]。老年CHF更具有臨床表現(xiàn)不典型、臨床指征缺乏特異性以及多種疾病并存等特點,因此老年CHF的早期診斷極為困難且誤診、漏診風(fēng)險大。若能提前發(fā)現(xiàn)此類病人的潛在問題并及時予以干預(yù)會使病人預(yù)后有所改善,由此, CGA應(yīng)運而生。CGA作為一種綜合評估手段,可以從多個方面充分評估病人的病情,亦可早期發(fā)現(xiàn)病人的潛在風(fēng)險,從而改善病人軀體、功能、心理和社會等方面的健康狀況。一項包括22項研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn),接受CGA的老人入住長期照護(hù)機(jī)構(gòu)者較少(OR=0.79),死亡或病情惡化發(fā)生率較低(OR=0.76),認(rèn)知功能改善者較多(OR=1.11)[7]。另一項對1620例社區(qū)老人進(jìn)行CGA評估并由全科醫(yī)生給出處理意見的研究顯示,CGA組老人的死亡率較對照組可減少20%[8]。梁世秀等[9]通過對290例老年CHF病人進(jìn)行一次性CGA干預(yù),觀察1.5年后發(fā)現(xiàn)CGA組較對照組死亡率降低7%,再入院率降低6.3%,急診就診率減少8.2%。本研究通過對老年CHF進(jìn)行CGA,并對病人予以多學(xué)科的干預(yù)指導(dǎo),隨訪觀察1年后CGA組的全因死亡、心衰再返院以及心血管事件發(fā)生情況較對照組明顯降低,且CGA組病人生存時間較對照組延長,并隨時間的推移2組生存曲線差異明顯，與既往研究結(jié)果一致。由此可見,CGA可以給老年病人帶來獲益,且較適用于老年CHF病人。

CGA的評估方式較多且復(fù)雜、耗時,為緊迫的臨床工作帶來不便,故本次研究采用Moore等[10]學(xué)者建立的簡易老年病學(xué)篩查評估表進(jìn)行初篩工作,以便快速發(fā)現(xiàn)病人的潛在問題,對初篩發(fā)現(xiàn)問題者進(jìn)一步采用相應(yīng)的?？屏勘碓u估,并及時干預(yù)治療。因此,對老年CHF病人進(jìn)行CGA可以發(fā)現(xiàn)病人潛在的影響其生活及功能狀態(tài)的可治性問題,并對病人實施多學(xué)科干預(yù)指導(dǎo),最終實現(xiàn)個體化治療,從而改善病人的功能狀態(tài),提高生活質(zhì)量,降低病人全因死亡風(fēng)險,減少病人心血管事件發(fā)生情況同時減輕老年CHF病人長期反復(fù)住院的煩惱。CGA干預(yù)符合老年醫(yī)學(xué)的整體觀念,使影響老年人健康狀態(tài)的“生理-心理-社會”三大因素緊密相連,對改善老年CHF病人的遠(yuǎn)期預(yù)后有積極作用。

綜上所述,CGA對老年CHF病人安全有效,值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用,但是本研究存在一定的局限性,本次樣本量尚小,研究時間短,且綜合評估繁瑣耗時,能否找到更為便捷有效的適合老年病人的評估量表,以優(yōu)化我們的臨床工作,使老年病人進(jìn)一步獲益,有待于進(jìn)一步研究。