隨著社會(huì)老齡化的日益加重,老年人群成為下呼吸道感染的主要人群[1],其發(fā)病率和死亡率都較高[2]。重視老年人下呼吸道感染,了解不同年齡段老年人下呼吸道感染病原菌分布及耐藥情況,對(duì)臨床合理選用抗菌藥物具有重要意義。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 收集2015年1月至2017年6月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院下呼吸道感染的老年病人的痰或肺泡灌洗液標(biāo)本,病人留取痰液標(biāo)本滿足晨痰、深咳、漱口,對(duì)送檢痰標(biāo)本進(jìn)行鏡檢,白細(xì)胞>25 個(gè)/低倍鏡視野以及鱗狀上皮細(xì)胞< 10 個(gè)/低倍鏡視野。去除同一病人所獲重復(fù)菌株。

1.2 試劑與儀器 VITEK-2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定儀及其配套的細(xì)菌鑒定及藥敏測(cè)試卡,藥敏紙片(OXOID公司,英國(guó))。

1.3 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 獲取單個(gè)菌落后,進(jìn)行涂片革蘭染色,根據(jù)染色性、菌體形態(tài),選擇VITEK 2 Compact配套的鑒定及藥敏卡片進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌鑒定及藥敏,K-B法補(bǔ)充部分藥敏試驗(yàn)。真菌鑒定和藥敏試驗(yàn)使用API 20C AUX和ATB。試驗(yàn)方法按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行,判定標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎鏈球菌ATCC 49619 、流感嗜血菌ATCC 49247 和白色假絲酵母菌ATCC 90028,由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 把不同年齡段下呼吸道感染的老年人根據(jù)年齡分為A組(60～69歲) 、B組(70 ～79歲) 和C組(≥80歲)。采用WHONET 5.6軟件對(duì)3組病人的病原菌分布情況及耐藥情況分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,對(duì)同一病人的相同菌株采用病人首次分離株作1次分析。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡段老年人下呼吸道感染者的病原菌分布情況 A組共檢出2917株病原菌, B組共檢出2550株病原菌,C組共檢出2963株病原菌。3組真菌檢出率分別為17.48%、 23.25%和29.53%,革蘭陽(yáng)性菌的檢出率分別為6.21%、 6.94%和7.22%,革蘭陰性菌檢出率分別為76.31%、69.80%和63.25%,均高于革蘭陽(yáng)性菌及真菌。 3組病人主要病原菌分布情況見(jiàn)表1。

2.2 主要致病菌的藥物敏感性分析 鮑曼不動(dòng)桿菌的藥物敏感性在A、B、C 3組中無(wú)明顯差異,但是3組的耐藥性均比較嚴(yán)重,大多數(shù)藥物的耐藥率均超過(guò)了50%,其耐藥率最低的藥物是左旋氧氟沙星(3組的耐藥率分別為32.9%、43.2%和43.4%)和阿米卡星(3組的耐藥率分別為32.6%、44.2%和41.8%)。肺炎克雷白菌的藥物耐藥率為C組>B組>A組,隨著年齡的增加,其耐藥率呈現(xiàn)遞增的趨勢(shì),A組和B組耐藥率最高的是頭孢唑林,其耐藥率分別是31.5%和40.5%;C組耐藥率最高的是頭孢曲松,其耐藥率為51.8%。A組耐藥率最低藥物是美羅培南,其耐藥率為8.7%,B組和C組耐藥率最低藥物是阿米卡星,其耐藥率分別為13.7%和19.7%。銅綠假單胞菌的對(duì)左旋氧氟沙星、阿米卡星和環(huán)丙沙星的耐藥率在A、B、C 3組中均呈遞減趨勢(shì),而銅綠假單胞菌對(duì)替卡西林/克拉維酸和多黏菌素B的耐藥率在A、B、C 3組中呈遞增趨勢(shì)。主要革蘭陰性菌的藥物敏感性分析見(jiàn)表2。

表1 不同年齡段老年人下呼吸道感染者的主要病原菌分布情況

表2 主要革蘭陰性菌的藥物敏感性分析(%)

3 討論

呼吸道感染是住院病人最常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染。老年病人存在代謝紊亂、自身免疫力降低等機(jī)體功能衰退現(xiàn)象,又有多種基礎(chǔ)疾病及住院后抗菌藥物使用等相關(guān)因素,導(dǎo)致老年人發(fā)生院內(nèi)感染的概率很高。本研究3組病人的革蘭陰性菌檢出率均高于革蘭陽(yáng)性菌及真菌,分別為76.31%、69.80%和63.25%,呈逐漸遞減的趨勢(shì),但仍是下呼吸道感染的主要致病菌。而真菌及革蘭陽(yáng)性菌的檢出率隨著年齡的增長(zhǎng)呈現(xiàn)遞增趨勢(shì), A、B、C 3組真菌的檢出率分別為17.48%、 23.25%,和29.53%,C組病人白假絲酵母菌的感染率竟然達(dá)到了第1位。革蘭陽(yáng)性菌的檢出率分別為6.21%、 6.94%和7.22%。這說(shuō)明老年人隨著年齡的增長(zhǎng),下呼吸道感染者的病原菌分布情況存在差異。這可能與年齡越大,基礎(chǔ)疾病的發(fā)病率就越高,自身的免疫功能越差,再加上抗生素的不合理使用,使口腔內(nèi)正常菌群失調(diào),真菌的感染率明顯增加,也有可能與老年人口腔內(nèi)正常寄生菌種類和數(shù)量有所改變有關(guān),口咽部定植細(xì)菌是院內(nèi)呼吸道感染的主要病原體[3],由此看來(lái)單純的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥有時(shí)候效果并不好,一定要重視感染病人的病原菌鑒定及藥物敏感性分析。另外由于部分老年病人存在吞咽功能障礙,其發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加,這些病人常合并厭氧菌的感染,因大部分標(biāo)本不適合做厭氧菌培養(yǎng),本文未能做出分析。

3組病人革蘭陰性菌中檢出率位于前3位的均是鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷白菌和銅綠假單胞菌。其中鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)藥物的耐藥率均超過(guò)了50%,多耐藥菌株常見(jiàn),其耐藥率最低的藥物是左氧氟沙星和阿米卡星。對(duì)阿米卡星的耐藥率較低,這可能與氨基糖苷類抗生素具有腎毒性、耳毒性,在老年病人中較少使用有關(guān)。而我們經(jīng)驗(yàn)中抗菌效果較好的碳青霉烯類藥物的耐藥率也都在53%以上,而且在A、B、C 3組中其耐藥率呈遞增趨勢(shì)，這可能由于臨床上使用碳青霉烯類藥物過(guò)多有關(guān)?？梢?jiàn)，我們的經(jīng)驗(yàn)用藥面臨了挑戰(zhàn),需要按照藥物敏感實(shí)驗(yàn)合理選擇抗菌藥物?？茖W(xué)合理地應(yīng)用抗菌藥物、縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、提高病人免疫力有助于降低重癥老年病人感染多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的概率[4]。 肺炎克雷白菌的藥物敏感性在3組中隨著年齡的增加其耐藥率呈現(xiàn)遞增的趨勢(shì),也給予我們警示,應(yīng)盡量合理選擇抗生素、開(kāi)發(fā)新的可用抗生素以及實(shí)施嚴(yán)格的感染控制措施,以避免對(duì)碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷白菌和鮑曼不動(dòng)桿菌的快速傳播或克隆傳播[5], 而銅綠假單胞菌存在于健康人體表面、呼吸道及胃腸道等部位時(shí),是常見(jiàn)的機(jī)會(huì)感染致病菌,感染可能與病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、病程長(zhǎng)短及免疫功能狀態(tài)有關(guān),這可能也是老年病人易發(fā)生感染的重要原因[6]。此外，在對(duì)老年人進(jìn)行抗感染治療時(shí),也要重視其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),協(xié)助祛痰,防止吸入性肺炎,控制基礎(chǔ)疾病,這也是治療成功的關(guān)鍵。