何杰，李小燕，余覓，任召強，孫建

（成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610500）

近年來，肺癌的診斷技術(shù)和治療手段不斷更新和進步，但發(fā)病率和致死率仍居于惡性腫瘤的首位，給人類的生活健康帶來嚴(yán)重的威脅[1-2]。早期診斷對肺癌的預(yù)后有著至關(guān)重要的作用，但早期肺癌的臨床表現(xiàn)多不明顯，影像學(xué)特點主要為外周型肺孤立型小結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodules，SPN）或微小病變，很難獲取病理組織[3]。電磁導(dǎo)航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）是一種以電磁定位技術(shù)為基礎(chǔ)、結(jié)合計算機模擬支氣管路徑和高分辨率螺旋CT的特點，經(jīng)支氣管鏡診斷肺周圍性病變的新技術(shù)[4]。其優(yōu)勢在于既可以對常規(guī)支氣管鏡無法到達的肺外周病灶準(zhǔn)確定位實時導(dǎo)航，又可以獲取病灶部位病理組織[4-7]。

自上世紀(jì)90年代以來，介入肺臟病學(xué)飛速發(fā)展，冷凍活檢技術(shù)成為了肺活檢新技術(shù)之一[8]。冷凍活檢技術(shù)利用冷凍劑在冷凍探針上形成冰晶，溫度最低可達-20℃，在這種超低溫度下，冷凍探針能夠迅速造成接觸組織的冷凍性缺血壞死，從而獲得較大的組織標(biāo)本，提高病理檢查的陽性率[9]。但目前研究報道多是冷凍技術(shù)運用于支氣管腔內(nèi)腫瘤的治療及間質(zhì)性肺疾病[10]，對于肺外周型SPN的診斷價值鮮有報道，電磁導(dǎo)航引導(dǎo)冷凍肺活檢（electromagnetic navigation bronchoscopy guidance cryobiopsy，ENBCB）對SPN的診斷價值更是尚未明確。本研究回顧性地將ENBCB和電磁導(dǎo)航引導(dǎo)活檢鉗肺活檢（electromagnetic navigation bronchoscopy guidance lung biopsy，ENBLB）對SPN的診斷率及操作時間做比較，旨在評價ENBCB對肺外周結(jié)節(jié)的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月1日－2018年7月8日于成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院連續(xù)就診的門診和住院患者，胸部CT顯示單個、邊界清楚、密度較高或磨玻璃樣影、直徑小于3.0 cm且周圍有含氣肺組織包繞的陰影，需行支氣管肺組織活檢，并無支氣管鏡的操作禁忌證，按照就診的順序納入研究分析。根據(jù)操作方法的不同，將患者分為ENBCB組（n=37）和ENBLB組（n=39）。本研究總共納入76例患者。其中，男40例，女36例，年齡15～75歲，平均（64.0±11.2）歲。兩組患者年齡、性別和病灶大小比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 儀器及各種設(shè)備

①可彎曲支氣管鏡（BF-290，日本奧林巴斯公司）；②德國ERBE冷凍治療儀，冷卻劑為CO2，1.9 mm直徑冷凍探頭；③奧林巴斯杯狀活檢鉗；④病理標(biāo)本固定液：10%甲醛，載玻片，試管；⑤ENB及主機（美國Super Dimention公司，型號：inReach II）包括：47.0 cm×56.0 cm×1.0 cm可釋放低頻電磁波的電磁定位板；導(dǎo)航定位裝置由360°旋轉(zhuǎn)可彎曲金屬導(dǎo)絲與傳感探頭（直徑1.0 mm，長度130.0 cm）組合而成；延長工作管道（直徑2.2 mm，長度130.0 cm）；計算機系統(tǒng)與監(jiān)視器：通過計算機硬件處理平臺連接CT及導(dǎo)航進行圖像重建、顯示、磁信號接受和處理；⑥徑向超聲探頭（直徑1.9 mm，日本奧林巴斯公司）。

表1 兩組患者的基本狀況比較Table1 Comparison of general data between the two groups

1.3 操作步驟

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者在術(shù)前禁食禁水6 h，霧化吸入2%利多卡因2 ml，靜脈注射咪達唑侖（0.03～0.04 mg/kg）和芬太尼（10～12μg/kg），體位成仰臥，全身麻醉后，給予放置喉罩后機械通氣。

1.3.2 ENBCB組 術(shù)前將1 mm層厚胸部CT以DICOM的格式文件導(dǎo)入電磁導(dǎo)航軟件，生成虛擬支氣管圖像后，在相應(yīng)的虛擬支氣管樹的目標(biāo)區(qū)域標(biāo)記出病灶，并制定病灶的引導(dǎo)路徑。插入可彎曲支氣管鏡，通過延長工作管道置入傳感探頭，校正后探頭被實時監(jiān)控校準(zhǔn)，根據(jù)監(jiān)視器顯示的虛擬三維圖像及路徑，操作者按照轉(zhuǎn)向提示視窗的顯示，轉(zhuǎn)向并結(jié)合拉動手柄。當(dāng)?shù)竭_病灶區(qū)域時，固定延長工作管道，退出傳感探頭，經(jīng)延長工作管道置入徑向超聲探頭，在探及超聲低回聲區(qū)后，緩慢退出超聲探頭，再次置入冷凍探頭，啟動冷凍，一般約3 s左右，將黏附的組織和冷凍探頭隨氣管鏡一同取出。

1.3.3 ENBLB組 術(shù)前導(dǎo)航同ENBCB組，當(dāng)?shù)竭_病灶區(qū)域時，固定延長工作管道，退出傳感探頭，經(jīng)延長工作管道置入活檢鉗行肺活檢[11]。上述各組均活檢5次，最后將組織標(biāo)本放入10%的甲醛溶液中固定，涂片送病理檢查。操作時間計算：由放置喉罩開始計算到活檢結(jié)束。操作圖片見圖1。

圖1 ENBLB組Fig.1 Electromagnetic navigation bronchoscopy guidance lung biopsy

1.3.4 病理結(jié)果和診斷結(jié)果 比較兩種方法活檢病理結(jié)果和最后診斷結(jié)果的符合程度，最后診斷結(jié)果通過胸外科手術(shù)切除病灶行病理檢查或者隨訪2年至臨床治愈確診。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05時表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病理結(jié)果

ENBCB組腺癌17例，鱗癌4例，小細胞肺癌2例，機化性肺炎5例，纖維組織增生1例，肉芽腫性炎3例，肺炎5例。ENBLB組腺癌14例，鱗癌4例，小細胞肺癌3例，機化性肺炎3例，纖維組織增生4例，肉芽腫性炎5例，肺炎6例，見表2。部分病理切片標(biāo)本見圖2。

50例患者行外科手術(shù)治療，外科手術(shù)后進行病理學(xué)診斷。ENBCB組中，腺癌17例，鱗癌4例，小細胞肺癌2例，纖維組織增生1例，肉芽腫性炎2例；ENBLB組中，腺癌14例，鱗癌4例，小細胞肺癌3例，肺炎2例，肉芽腫性炎1例。26例患者經(jīng)內(nèi)科治療并隨診超過2年均達到臨床治愈，隨訪患者中，ENBCB組患者11例，1例結(jié)節(jié)病，7例肺炎，3例肺結(jié)核。ENBLB組隨訪患者15例，2例結(jié)節(jié)病，2例肺曲菌病，4例肺結(jié)核，7例肺炎。ENBCB組及ENBLB組活檢標(biāo)本大小分別為（10.5±4.2）和（2.9±1.3）mm2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-14.56，P＜0.05），提示ENBCB組較ENBLB組獲取的病理標(biāo)本大。ENBCB組和ENBLB組的診斷率分別為89.2%（33/37）和69.2%（27/39），ENBCB組診斷率高于ENBLB組（χ2=4.55，P=0.033）。亞組分析：病灶直徑為2.0～3.0 cm時兩組診斷率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.00，P=1.000）；病灶直徑＜2.0 cm時，ENBCB組診斷率高于E NBLB組（χ2=4.88，P=0.027）。見表3。

2.2 兩組操作時間比較

ENBCB組與ENBLB組的操作時間分別為（64.7±14.2）和（36.4±12.8）min，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-18.78，P=0.002）。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

兩組均未發(fā)生嚴(yán)重大出血和氣胸。輕到中度出血的病例中，ENBCB組為40.5%（15/37），ENBLB組為17.9%（7/39），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.71，P=0.030）。

表2 兩組患者病理結(jié)果 例（%）Table2 Pathological results between the two groups n（%）

圖2 ENBCB與ENBLB病理標(biāo)本對比Fig.2 Comparison of pathological specimen through ENBCB and ENBLB respectively

表3 ENBCB組與ENBLB組診斷準(zhǔn)確率的比較Table3 Comparison of the diagnostic accuracy between ENBCB group and ENBLB group

3 討論

傳統(tǒng)的支氣管肺組織活檢術(shù)對于SPN的診斷率較低，電磁導(dǎo)航技術(shù)的引進，大大地提高了SPN的診斷率，但ENBLB組所獲取的標(biāo)本相對較小，對病理診斷結(jié)果有一定的影響。本研究中，筆者聯(lián)合徑向超聲再次確認病灶，發(fā)現(xiàn)ENBCB組較ENBLB組獲取的病理標(biāo)本大，且ENBCB組診斷率高于ENBLB組。尤其當(dāng)病灶直徑＜2.0 cm時，ENBCB的方法更具有優(yōu)勢。分析其原因有：活檢鉗肺活檢標(biāo)本量小，且鉗夾可能對標(biāo)本有擠壓，破壞了原標(biāo)本的形態(tài)，影響病理的判斷[12-14]。另外，活檢鉗在到達肺外周組織后，可能出現(xiàn)活檢鉗難以張開的情況，導(dǎo)致無法獲取病理組織，降低了診斷率[15]。而冷凍活檢是將冷凍探頭尖端送至病變組織處，低溫探頭將病變組織冷凍凝固，通過黏附力將探頭和探頭周圍肺組織整體拔出，從而獲得體積大且質(zhì)量較高的標(biāo)本，有助于提高病理診斷率[16]。在操作時間上，ENBCB組耗費手術(shù)時間高于ENBLB組，原因可能是：在冷凍肺活檢過程中，需將黏附的組織和冷凍探頭隨氣管鏡一同取出，反復(fù)插入支氣管鏡會增加手術(shù)操作時間，其次，冷凍肺活檢獲取標(biāo)本解凍也需要耗費一定時間。

有研究[17]表明，與電磁導(dǎo)航輔助肺活檢相比，經(jīng)皮肺穿刺的診斷率更高，約90.0%。但經(jīng)皮肺穿刺的并發(fā)癥也相對較高，如：氣胸、出血、縱隔氣腫，甚至出現(xiàn)致死性的并發(fā)癥，如：空氣栓塞、肋間動脈損傷。本研究中，ENBCB診斷小于3.0 cm的肺外周病變的診斷率為89.2%，接近于經(jīng)皮肺穿刺的90.0%的診斷率，兩組均未發(fā)生嚴(yán)重大出血和氣胸。ENBCB組出現(xiàn)輕到中度出血的發(fā)生率明顯高于ENBLB組，分析原因可能是：冷凍探頭接觸的組織較多，出血量及風(fēng)險會有所增加，但如果把冷凍時間控制在3 s左右，既能獲得滿意的病理標(biāo)本，又能對出血風(fēng)險有良好的把控。因此，在實際操作中，做好大出血的應(yīng)急措施是冷凍肺活檢的基本要求。

本研究雖然有嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)且提供了滿意的組織學(xué)診斷結(jié)果，但仍然存在一些不足。首先，因為支氣管鏡各有規(guī)格及型號，醫(yī)生的操作能力也有所不同，這可能導(dǎo)致結(jié)果有所不同；其次，所有患者均在放置喉罩后進行操作，整個操作過程的時間可能相對較長；再次，對于患者術(shù)后遲發(fā)性活檢后出血以及氣胸的觀察尚有不足，可能影響對術(shù)后并發(fā)癥的判斷。

綜上所述，ENBCB可以提高外周型SPN的診斷率，雖然手術(shù)時間相對延長，但安全性好且并發(fā)癥少。期待更多聯(lián)合技術(shù)（C臂機引導(dǎo)和LungPro全肺導(dǎo)航等）運用于SNP診斷的多中心研究，從而更便捷、精確地提高肺外周病變的診斷效率。