李琰，楊博

（南陽市醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院 1.普外二科；2.病理科，河南 南陽 473000）

右半結(jié)腸癌為臨床多發(fā)消化道惡性腫瘤，受低纖維、高蛋白及高脂飲食和不良生活方式等諸多因素影響，其發(fā)病率持續(xù)增高，對患者生活質(zhì)量及日常飲食造成了極大的威脅[1-3]。外科手術(shù)為臨床治療右半結(jié)腸癌的重要手段，具備良好的淋巴結(jié)清除效果，在延長患者生存期限方面發(fā)揮了重要作用。但有多項研究[4-6]表明，傳統(tǒng)開腹術(shù)式創(chuàng)傷較大，且術(shù)中失血量較多，若患者機體狀況較差，則通常難以耐受手術(shù)，使該手術(shù)方式逐漸難以滿足臨床實際需求及微創(chuàng)理念。傳統(tǒng)開腹手術(shù)切除范圍較廣，極易造成瘤體內(nèi)惡性生物學相關(guān)分子釋放，對機體免疫功能造成抑制，對術(shù)后人體免疫機制產(chǎn)生的抗腫瘤作用進行干擾。隨著腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展完善，腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)被引入右半結(jié)腸癌外科治療，并以創(chuàng)傷小和安全性高的優(yōu)勢得到普遍認可[7-9]。但傳統(tǒng)方式中，多采取2D腹腔鏡實施全結(jié)腸系膜切除術(shù)，存在立體解剖描述及縱深感不足等弊端，而3D腹腔鏡則可避免上述問題，利于進一步保證手術(shù)治療效果[10]。有研究[11]發(fā)現(xiàn)，MicroRNA-101為多個堿基構(gòu)成的小RNA，其雖不參與編碼，但具備廣泛調(diào)節(jié)基因表達的功能，在肺癌、結(jié)腸癌、胃癌及肝癌等惡性腫瘤中均具有明顯的抑癌作用。本研究選取本院86例右半結(jié)腸癌患者，分組探討3D腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)對患者術(shù)后血清MicroRNA-101、免疫功能水平及局部復發(fā)率的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年3月－2017年4月右半結(jié)腸癌患者86例，隨機數(shù)字表法分為對照組（n=43）與研究組（n=43）。納入標準：①經(jīng)電子結(jié)腸鏡、CT及病理組織學檢查確診為右半結(jié)腸癌；②臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期；③知曉本研究，簽署同意書。排除標準：①納入研究前采取全身化療等治療者；②癌灶發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者；③合并其他惡性腫瘤者；④合并潰瘍性結(jié)腸癌、克羅恩病者；⑤合并自身免疫性病變、腸梗阻者；⑥合并腎肝心重要臟器病變者；⑦存在腹腔鏡手術(shù)禁忌者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過。兩組患者的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較Table1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)。參照腫瘤具體位置取平臥位或截石位，全身麻醉，探查腫瘤情況，作手術(shù)切口，術(shù)中防止擠壓瘤體，腫瘤遠近端腸管予以結(jié)扎。在確保結(jié)腸系膜完整性不被損壞的前提下，分別切除腫瘤和遠近端腸管10 cm左右，清理結(jié)腸系膜血管根處淋巴結(jié)，結(jié)扎血管根部，全結(jié)腸系膜切除，離斷腸管，以碘伏消毒遠近端腸管，腸管用吻合器吻合，閉合系膜裂孔，清洗腹腔，腸管擱置引流管，閉合腹腔，術(shù)畢。

1.2.2 研究組 采取3D腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)。平臥位，全身麻醉，臍下約2 cm穿刺置入10 mm Trocar作為觀察孔，建立二氧化碳氣腹，維持壓力值于10～13 mmHg，左側(cè)腋前線肋緣下約2 cm插入10 mm Trocar作為主操作孔，于左鎖骨中線平臍水平處插入5 mm Trocar作為副操作孔，于右側(cè)腋前線肋緣下約2 cm和右鎖骨中線平臍水平處各插入5 mm Trocar作為副操作孔，取中間入路實施手術(shù)。經(jīng)超聲刀剖開回結(jié)腸血管根處下緣系膜，腸系膜上靜脈自下至上分離、顯露，從根部對回結(jié)腸動靜脈、結(jié)腸中動脈右支和右結(jié)腸動靜脈予以結(jié)扎及切斷處理。實施D3淋巴結(jié)清掃，確保胰 頭十二指腸前筋膜完整；右側(cè)橫結(jié)腸系膜內(nèi)側(cè)Told's間隙和升結(jié)腸自下至上徹底游離，結(jié)腸肝曲充分游離后，沿右側(cè)對升結(jié)腸系膜予以游離，直至內(nèi)側(cè)分離出，確保腎前筋膜完整光滑，避免損傷 右側(cè)輸尿管和生殖血管；回結(jié)腸系膜呈扇形向末端回腸方向離斷，距離回盲部20 cm左右處以切割閉合器 將回腸切斷；上腹正中做5 cm左右小切口，完成體外重建，采取管型吻合器實施回結(jié)腸端側(cè)吻合。1.2.3 檢測方法 術(shù)中取50 mg的病變 組織，提取MicroRNA-101（試劑盒購于天津灝洋生物制品科技有限公司），收集MicroRNA-101提取液，以熒光定量RT-PCR法測定MicroRNA-101表達情況。

1.3 觀察指標

所有病例均完成研究，無脫落發(fā)生的病例。①統(tǒng)計兩組圍術(shù)期情況，包括術(shù)中失血量、手術(shù)時長、肛門排氣用時、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院時長和開始進食時間；②統(tǒng)計兩組血清T細胞亞群指標水平，分別于術(shù)前及術(shù)后1和3 d，以美國BD公司生產(chǎn)的FACSCalibur流式細胞儀測定血清T細胞亞群指標（CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+）水平；③統(tǒng)計兩組手術(shù)前后MicroRNA-101水平；④電話隨訪6～12個月，統(tǒng)計兩組局部復發(fā)率；⑤統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

通過SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況比較

研究組淋巴結(jié)清掃數(shù)目與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究組術(shù)中失血量少于對照組，手術(shù)時間、肛門排氣用時、住院時間和開始進食時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者T細胞亞群指標比較

術(shù)前檢測，兩組患者的血清CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平無明顯差異（P＞0.05），術(shù)后第1天兩組患者血清CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平較術(shù)前降低，CD8+水平較術(shù)前增高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術(shù)后第3天兩組患者血清CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平較術(shù)后第1天增加，CD8+水平較術(shù)后第1天降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且研究組術(shù)后各時間段血清CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者MicroRNA-101水平比較

術(shù)前兩組MicroRNA-101水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后兩組MicroRNA-101水平較術(shù)前增高，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者局部復發(fā)率比較

研究組術(shù)后6和9個月局部復發(fā)率（0.00%和4.65%）與對照組（6.98%和13.95%）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究組術(shù)后12個月局部復發(fā)率（4.65%）低于對照組（18.60%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表2 兩組圍術(shù)期情況比較 （±s）Table2 Comparison of perioperative conditions between the two groups （±s）

表2 兩組圍術(shù)期情況比較 （±s）Table2 Comparison of perioperative conditions between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時長/min 淋巴結(jié)清掃數(shù)目/個 術(shù)中失血量/ml 肛門排氣用時/d 開始進食時間/d 住院時長/d研究組（n =43） 12 4.11±23.31 25.85±3.23 73.66±14.40 2.81±0.40 3.02±0.39 9.13±1.37對照組（n =43） 149.07±27.15 26.57±3.50 109.61±17.42 3.91±0.53 3.79±0.41 12.83±2.01 t值 4.57 0.99 10.43 10.86 8.92 9.97 P值 0.000 0.324 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組患者血清T細胞亞群水平比較 （±s）Table3 Comparison of T cell subsets level in serum between the two groups （±s）

表3 兩組患者血清T細胞亞群水平比較 （±s）Table3 Comparison of T cell subsets level in serum between the two groups （±s）

注：1）與組內(nèi)術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；2）與組內(nèi)術(shù)后第1天比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）

組別 CD3+/% CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+術(shù)前 研究組（n =43） 60.69±4.34 43.02±4.04 29.81±4.68 1.44±0.14 對照組（n =43） 61.11±4.15 42.24±4.12 28.62±4.14 1.47±0.13 t值 0.46 0.89 1.25 1.03 P值 0.648 0.378 0.215 0.306術(shù)后第1天 研究組（n =43） 43.12±3.221） 26.44±4.011） 32.10±4.531） 0.82±0.101） 對照組（n =43） 38.33±4.531） 20.21±3.971） 35.09±4.221） 0.59±0.091） t值 5.65 7.24 3.07 11.21 P值 0.000 0.000 0.003 0.000術(shù)后第3天 研究組（n =43） 49.44±5.012） 36.83±4.032） 29.63±4.562） 1.24±0.122） 對照組（n =43） 40.71±4.132） 29.14±3.692） 33.26±4.012） 0.96±0.102） t值 8.82 9.23 3.92 11.75 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 兩組MicroRNA-101水平比較 （μl，±s）Table4 Comparison of MicroRNA-101 level between the two groups （μl，±s）

表4 兩組MicroRNA-101水平比較 （μl，±s）Table4 Comparison of MicroRNA-101 level between the two groups （μl，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值研究組（n =43） 2.32±0.51 2.91±0.43 5.80 0.000對照組（n =43） 2.30±0.49 2.63±0.39 3.46 0.001 t值 0.19 3.16 P值 0.853 0.002

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為23.26%，研究組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

表5 兩組局部復發(fā)率比較 例（%）Table5 Comparison of local recurrence rate between the two groups n（%）

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table6 Comparison of complication rate between the two groups n（%）

3 討論

右半結(jié)腸癌為世界范圍內(nèi)多發(fā)消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率及病死率在惡性腫瘤中高居第4位，且仍持續(xù)增高。同時，結(jié)腸癌病灶位置較隱匿，疾病早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，易誤診為其他消化道病變，延誤患者的最佳治療時期[12-14]。目前，外科手術(shù)仍為臨床治療右半結(jié)腸癌的重要手段，但傳統(tǒng)開腹術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)后機體功能康復速度較慢，逐漸地不適用于臨床實際[15-16]。

腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展為右半結(jié)腸癌外科治療提供了新的思路及途徑。研究[17-19]認為，采取腹腔鏡術(shù)式對右半結(jié)腸癌予以治療，可減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中失血量，患者可耐受，利于縮短術(shù)后機體功能康復用時，且淋巴結(jié)清掃效果與常規(guī)開腹術(shù)式相當。腹腔鏡全結(jié)腸系膜切除術(shù)于2011年由BERTELSEN首次提出，而全結(jié)腸系膜切除術(shù)解剖學基礎(chǔ)由學者HOHENBERGER提出，其認為結(jié)腸臟層和壁層筋膜間存在一個無血管胚胎性解剖間隙，于右側(cè)經(jīng)盲腸向上經(jīng)升結(jié)腸至胰頭十二指腸，左側(cè)向上經(jīng)降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸至胰腺背部，包繞脾臟，并終于系膜根部[20-21]。同時，國內(nèi)外多項研究[22-24]表明，基于HOHENBERGER的解剖學理論，在全結(jié)腸系膜切除術(shù)操作中，對臟層和壁層筋膜予以鈍性分離極為重要，可有效顯露結(jié)腸供給血管。臨床常采取中間入路方式實施腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)，經(jīng)腹腔鏡首先實施外科淋巴結(jié)清掃，隨后對中央血管根部予以結(jié)扎，清理中央淋巴結(jié)，自內(nèi)下至外上對結(jié)腸系膜實施完整游離，切除病灶和完整系膜。但有學者[25-26]指出，2D腹腔鏡僅可提供二維平面視野，立體感較差，故術(shù)中較難準確評估腫瘤組織和周邊臟器的比鄰關(guān)系和浸潤情況等，且受設(shè)備軸、眼、手和面影響，操作靈巧性會明顯降低，而為了減少副損傷需減緩操作速度，則會顯著延長手術(shù)用時。而3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)可提供三維立體術(shù)野，確保醫(yī)師可獲取類似于開腹術(shù)式中的解剖層次感與深度感，可提高手術(shù)操作安全性與精準性，減少生理創(chuàng)傷。本研究結(jié)果顯示，研究組淋巴結(jié)清掃情況與對照組無明顯差異，其他圍術(shù)期指標水平優(yōu)于對照組，且術(shù)后12個月局部復發(fā)率低于對照組（P＜0.05），表明了通過3D腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌，不僅能取得良好的淋巴結(jié)清掃效果，且利于減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短機體功能康復用時，還可降低病灶局部復發(fā)風險，對改善近期預后效果具有一定的積極意義。分析其原因主要在于：全結(jié)腸系膜切除術(shù)較符合機體胚胎發(fā)育解剖層面，而經(jīng)3D腹腔鏡輔助，可提供清晰、立體的術(shù)野，空間定位準確，立體縱深視覺好，可確保術(shù)者更精細地實施組織抓取、分離、解剖、止血和結(jié)扎等操作，利于降低手術(shù)操作難度，并減少術(shù)中損傷，確保淋巴結(jié)清掃更加徹底。

MicroRNA為非編碼小分子RNA，可于轉(zhuǎn)錄后對基因蛋白表達進行調(diào)控，在腫瘤細胞增殖及分化、轉(zhuǎn)移等生物學行為中均有參與。MicroRNA-101為內(nèi)源性非編碼RNA，相關(guān)研究[27-28]顯示，MicroRNA-101為結(jié)腸癌、肝癌、肺癌、胃癌及其他惡性腫瘤疾病中異常高表達的常見MicroRNA類型，和腫瘤發(fā)生及進展、治療關(guān)系密切。而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后研究組MicroRNA-101水平高于對照組（P＜0.05），表明3D腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)可更有效地增加MicroRNA-101含量，抑制腫瘤進展。此外，3D腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)雖具有療效顯著及安全性高等優(yōu)勢，但仍會對機體免疫功能產(chǎn)生不同程度的損傷，致使機體術(shù)后處于免疫抑制狀態(tài)[29-30]。機體對腫瘤細胞免疫作用主要通過經(jīng)T細胞參與的細胞免疫進行，CD3+、CD4+和CD8+可直接反映機體的抗腫瘤免疫功能，其中CD3+代表外周成熟T細胞，CD4+和CD8+能準確反映機體免疫調(diào)節(jié)狀態(tài)，兩者比值下降則提示機體免疫功能減弱[31-32]。本研究結(jié)果表明，術(shù)后第1天研究組T淋巴細胞指標水平波動幅度小于對照組，且術(shù)后第3天各指標恢復效果較對照組更加顯著（P＜0.05），表明3D腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)在減輕右半結(jié)腸癌患者免疫功能損傷程度方面更具明顯優(yōu)勢。本研究顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示3D腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)不僅在右半結(jié)腸癌治療中具有良好效果，且利于減少術(shù)后并發(fā)癥，安全性較高，這主要是因3D腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)較符合機體生理解剖機構(gòu)，能更徹底地切除病灶組織，有效避免術(shù)后疾病復發(fā)，且其創(chuàng)傷小，可減少臟器組織暴露時間，減少術(shù)中出血量，縮短止血時間，從而縮短手術(shù)用時，降低發(fā)生并發(fā)癥的風險。

綜上所述，采取3D腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)對右半結(jié)腸癌患者予以治療，淋巴結(jié)清除效果較好，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕手術(shù)對機體免疫功能造成的損傷，提高MicroRNA-101水平，且可降低疾病局部復發(fā)風險和并發(fā)癥發(fā)生率，安全性高，利于改善預后效果。