湯俏璐 江顯俊 闕建蘭

吞咽障礙是腦卒中后最常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可達75%左右[1]，而每年我國新增腦卒中患者達200萬[2]，腦卒中后吞咽障礙患者眾多，且可引發(fā)吸入性肺炎、水電解質紊亂、營養(yǎng)不良等問題，嚴重威脅著腦卒中患者的康復，因此早期有效的治療變得尤為重要。由于腦卒中后吞咽障礙病位在中樞，目前缺乏有效治療方法，多通過康復訓練、針刺電針內外刺激等方法康復。腕踝針療法是在腕踝部特定刺激點皮下針刺的方法，近期有學者將腕踝針運用于中風后偏身感覺障礙康復中，取得了不錯的療效[3]，而中風后偏身感覺障礙與腦卒中后吞咽障礙病機相似，基于中醫(yī)異病同治的思路，本研究前瞻性地觀察了腕踝針配合康復訓練對腦卒中后吞咽困難的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象與分組 浙江省中醫(yī)院2016年4月—2018年4月間收入院的腦卒中患者，依納入標準選取腦卒中后吞咽障礙患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組66例，兩組各有6例患者脫落。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過，患者及家屬知情同意并簽字。

1.2 納入標準 （1）符合腦卒中診斷標準，診斷標準參照《AHA/ASA急性缺血性腦卒中診療指南》（2013年）[4]，并經頭顱 CT或 MRI確診；（2）具有咀嚼及吞咽困難、飲水嗆咳；（3）病程＞3 周；（4）年齡 41～81歲；（5）洼田飲水試驗[2]2級及以上的吞咽障礙患者；（6）神志清楚，病情穩(wěn)定。

1.3 排除標準 （1）認知功能障礙患者；（2）神志不清或病情危重患者；（3）其他原因致吞咽障礙患者；（4）懷孕、哺乳期患者；（5）嚴重心、肝、腎、造血系統(tǒng)、神經系統(tǒng)疾病患者。

1.4 剔除及脫落標準 （1）不耐受針刺或依從性差，未能按計劃完成者；（2）因各種原因自行退出治療患者；（3）試驗過程中病情惡化患者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均接受規(guī)范內科基礎治療及康復訓練[5]。對照組予針灸治療，主穴：廉泉、翳風、金精、玉液、合谷；配穴：痰熱盛者加豐隆、曲池；風痰盛者加豐隆、足三里；肝陽上亢者加太沖、太溪，氣虛者加氣海、腎腧；陰虛者加太溪。觀察組在對照組基礎上淺刺雙側上1、上2、下1、下2。針刺：廉泉端坐位刺向舌根1.5寸，捻轉至得氣；翳風10°角刺向咽后壁50mm左右，捻轉至得氣；金精、玉液，壓舌板輕壓舌體，鋼針點刺至微出血，行吞咽動作[6]。腕踝針：小指尺側緣與尺側腕屈肌腱之間為上1，橈側腕屈肌腱與掌長肌腱之間為上2，下1為跟腱內緣，下2位于踝內側面中央近內側脛骨后緣；以毫針30°角刺入，透皮后壓平針身刺入皮下35mm左右，以針下松軟無針感為宜，無菌棉球加壓膠布固定，留針2h，每日1次[7]。1周為1個療程，兩組均接受4個療程治療。

2.2 觀察指標 觀察兩組治療前后洼田飲水試驗評分、X線電視透視法[1]（VFSS）評分及吞咽障礙特異性生活質量量表評分（SWAL-QOL）[8]。其中洼田飲水試驗評定參照：Ⅰ級：能1次飲完，無嗆咳及停頓（1分）；Ⅱ級：分2次飲完，無嗆咳及停頓（2分）；Ⅲ級：能1次飲完，但有嗆咳（3分）；Ⅳ級：分2次飲完，但有嗆咳（4分）；Ⅴ級：有嗆咳，全部飲完有困難（5分）。療效評定標準[9]：痊愈：吞咽能力正常，無飲水嗆咳，洼田飲水試驗1級；顯效：基本上經口進食，偶見飲水嗆咳，洼田飲水試驗2級，或治療后提高3級；有效：部分經口進食，飲水可見嗆咳，洼田飲水試驗達3級，或治療后提高2級；無效：干預后病情無明顯變化。

2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件對數(shù)據進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（s） 表示，治療前后行配對t檢驗，組間行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料行秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

3 結果

3.1 兩組患者一般資料比較 對照組男28例，女32例，繼發(fā)于腦出血者47例，腦梗13例，洼田飲水試驗評分2級者19人，3級17人，4級12人，5級12人，平均年齡（69.00±8.27）歲，平均病程（19.30±4.03）天；觀察組男31例，女29例，繼發(fā)于腦出血者45例，腦梗15例，洼田飲水試驗評分2級者20人，3級16人，4級14人，5級10人，平均年齡（68.80±8.34）歲，平均病程（19.36±3.93）天。組間一般情況、吞咽障礙程度等指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后洼田飲水試驗及VFSS評分比較 治療后對照組與觀察組洼田飲水試驗和VFSS評分均較治療前明顯改善，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），雖然對照組與觀察組患者治療后洼田飲水試驗組間差異并無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組患者VFSS評分顯著仍優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后洼田飲水試驗及VFSS評價（分，

表1 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后洼田飲水試驗及VFSS評價（分，

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05；對照組給予內科基礎治療及康復訓練，并予針灸治療，觀察組在此基礎上給予腕踝針治療；VFSS：X線電視透視法

組別對照組治療前治療后觀察組治療前治療后VFSS洼田飲水試驗評分例數(shù)60 3.50±0.92 1.70±0.68*2.70±0.78 6.00±1.33*60 3.47±0.91 1.30±0.48*2.90±0.95 7.30±1.16*△

3.3 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后SWALQOL評分比較 治療后對照組與觀察組SWALQOL評分均優(yōu)于治療前（P＜0.05），而且觀察組患者評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后SWAL-QOL評分（分

表2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后SWAL-QOL評分（分

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05；對照組給予內科基礎治療及康復訓練，并予針灸治療，觀察組在此基礎上給予腕踝針治療；SWAL-QOL：吞咽障礙特異性生活質量量表評分

SWAL-QOL評分717.70±83.07 558.40±39.99*例數(shù)60組別對照組治療前治療后觀察組治療前治療后60 709.60±95.97 484.70±95.13*△

3.4 兩組腦卒中后吞咽障礙患者療效比較 在治療后兩組患者療效方面，對照組治療痊愈、顯效、有效、無效率分別為20%、33.3%、33.3%和13.4%，而觀察組痊愈、顯效、有效、無效率分別達30%、40%、25%和5%，組間等級間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

4 討論

吞咽障礙是腦卒中后最常見并發(fā)癥之一，臨床主要表現(xiàn)為進食困難，吞咽嗆咳，食物粘附感，發(fā)音不清，常引發(fā)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、水電解質紊亂等問題，嚴重威脅著腦卒中患者的康復，故早期有效治療、康復變得尤為重要，直接關系著腦卒中患者的預后。促進康復，提高生活質量為吞咽障礙治療目標，其具體治療、康復方法主要集中在內科常規(guī)治療、康復訓練（間接、直接吞咽訓練）、中醫(yī)療法（針灸、電針、舌針、中藥）及飲食管理等方面。

近年來，吞咽障礙康復訓練被發(fā)現(xiàn)可促進神經網絡側枝芽生，重構殘留神經系統(tǒng)功能，調整吞咽構音功能的恢復，提高神經系統(tǒng)的興奮性[10]；而中醫(yī)針灸療法（包括腕踝針）對康復訓練具有強化效果，既可促進吞咽反射弧的修復與重建，還可雙向調節(jié)吞咽神經-肌肉功能，尤其是電針還被發(fā)現(xiàn)，可加強或重建中樞突觸重新組合神經系統(tǒng)[11]。此外，腕踝針被廣泛運用于臨床實踐，有學者研究發(fā)現(xiàn)，腕踝針分區(qū)與十二皮部分區(qū)類似，而十二皮部是十二條經絡體表反應部位，為經脈氣血散布之所[12]。本研究中，對照組在內科治療基礎上采用常規(guī)康復訓練配合常規(guī)針刺，治療后洼田飲水試驗評分、VFSS評分及SWALQOL生活質量評分均優(yōu)于治療前（P＜0.05）且治療總有效率可達86.6%，也進一步證實了針灸配合康復訓練的療效。

另外，本研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組治療前后患者洼田飲水試驗評分、VFSS評分及SWAL-QOL生活質量評分差異顯著；且VFSS評分及SWAL-QOL生活質量評分顯著優(yōu)于對照組，治療有效率也高于對照組（P＜0.05）。進一步分析其原因，一方面可能與經絡刺激引發(fā)的機體自我調整有關；研究中選用雙側上1、上2、下1、下2，其分別與十二經絡中的手少陰心經、手厥陰心包經、足少陰腎經及足厥陰肝經相對應[7]，而手足少陰、厥陰經皆循咽喉，經脈所過，主治所及，故我們認為其起效機制之一可能類似常規(guī)針刺，即特定區(qū)域（類似十二皮部區(qū)）皮下淺刺，引發(fā)機體神經反射的雙向調節(jié)，促進神經網絡的重建與恢復。另一方面，腕踝針刺入部位為腕踝附近的肢體末端，神經末梢較多，且無髓鞘神經纖維變多，該區(qū)域刺激機體敏感性更高，而且腕踝針皮下常需長時留針，持續(xù)的皮下肌肉刺激可降低局部感覺閾值，使得機體對刺激的敏感度增強[13]。此外，腕踝針皮下以壓平刺入較常規(guī)垂直刺入而言，刺激有點狀向線狀變化，對肢端神經末梢刺激面更大[14]。還有研究發(fā)現(xiàn)，腕踝針可降低血液粘稠度，改善神經細胞供血[15]，而這有利于中樞功能區(qū)腦組織及神經纖維的營養(yǎng)恢復，進而促進神經系統(tǒng)功能的再生與修復。故腕踝針起效機制為多方面的，多靶點，仍需進一步探索。此外，本研究中對照組與觀察組治療后洼田飲水試驗評分并無顯著差異，究其原因，可能與洼田飲水試驗靈敏度有關。

本研究觀察腕踝針對非疼痛性疾?。ㄍ萄收系K）的影響，而腕踝針在這一領域報道較少，具有一定創(chuàng)新性；其次，本研究中發(fā)現(xiàn)腕踝針配合常規(guī)針刺可增強常規(guī)針刺在吞咽障礙康復效果，并提高患者生活質量，可為臨床治療提供了參照。但本研究還存在諸多不足：其一本研究選取的病例樣本量有待進一步擴大；其二腕踝針促進吞咽障礙康復的具體機制仍需進一步的基礎實驗探索。綜上所述，腕踝針配合康復訓練，可協(xié)同改善腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能，并還可提高吞咽障礙患者生活質量，具有臨床推廣價值。