楊學軍 陳曉東 蔚辰強 舒高 梁鵬展

[摘要]目的 探討經(jīng)皮全脊柱內鏡下精準減壓術治療退行性腰椎管狹窄癥的效果。方法 選取我院2015年1月～2017年3月收治的35例退行性腰椎管狹窄癥患者作為研究對象，根據(jù)治療方案的不同分為觀察組（19例）與對照組（16例）。觀察組進行經(jīng)皮全脊柱內鏡下精準減壓術治療，對照組進行傳統(tǒng)椎板切除減壓術治療，比較兩組的治療效果[包括數(shù)字法疼痛評估法（NRS）評分和Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）指數(shù)]、手術相關情況（包括術中出血量、住院時間及并發(fā)癥情況）。結果 觀察組治療后1個月、1年的NRS評分、ODI指數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組的術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 退行性腰椎管狹窄癥治療中應用經(jīng)皮全脊柱內鏡下精準減壓術治療安全有效，能有效緩解患者的相關癥狀。

[關鍵詞]退行性腰椎管狹窄癥;經(jīng)皮全脊柱內鏡下精準減壓術;癥狀;效果

[中圖分類號] R684.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（b）-0062-03

腰椎管狹窄癥是因為脊柱處黃韌帶發(fā)生增厚增生、小關節(jié)增生向內聚集、椎間盤突出、骨性退變等引起的腰椎中央管、神經(jīng)管、側隱窩狹窄，進而壓迫了脊柱中間神經(jīng)根，最終引起相關的神經(jīng)功能障礙[1]。退行性病變導致的腰椎管狹窄是最常見的類型，退行性腰椎管狹窄癥（DLSS）的治療方法有保守治療與手術治療，常用的手術治療方案是傳統(tǒng)后路椎板切除減壓術，其能有效減輕狹窄椎管內的壓力，緩解相關癥狀，但是大量研究顯示，傳統(tǒng)椎板切除減壓術破壞了腰椎的正常結構，不利于脊柱的穩(wěn)定性，術后有可能出現(xiàn)脊柱融合失敗、腰椎不穩(wěn)等[2-4]。近年來微創(chuàng)技術在脊柱手術中得到推廣應用，本研究旨在探討經(jīng)皮全脊柱內鏡下精準減壓術對于DLSS的作用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2017年3月我院脊柱外科收治的35例DLSS患者作為觀察對象，根據(jù)治療方案的不同分為觀察組（19例）與對照組（16例）。觀察組中，男13例，女6例;年齡56.37～69.24歲，平均（60.24±5.71）歲;病程1～7年，平均（3.72±1.51）年;癥狀中，單側下肢癥狀者14例，雙側下肢癥狀者5例;病變部位中，L2～3 2例，L3～4 1例，L4～5 10例，L5～6 6例。對照組中，男11例，女5例;年齡53.11～68.41歲，平均（61.21±5.34）歲;病程0.5～8.0年，平均（4.67±1.34）年;癥狀中，單側下肢癥狀者13例，雙側下肢癥狀者3例;病變部位中，L2～3 1例，L3～4 1例，L4～5 9例，L5～6 5例。納入標準：①CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)明顯的腰椎管狹窄;②患者均有不同程度的腰痛，可伴有間歇性跛行;③經(jīng)保守治療無效;④符合手術指征;⑤經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準同意。排除標準：①腰椎管嚴重狹窄，出現(xiàn)腰椎滑脫;②嚴重心、肺、肝、腎功能不全;③躁動、精神異常等不能正常配合者;④既往腰椎骨折史、手術史;⑤病變類型屬于先天發(fā)育性腰椎管狹窄。兩組患者的年齡、性別、癥狀發(fā)生位置、椎管病變部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組患者給予傳統(tǒng)椎板切除減壓術，CT下確定病變位置，患者取俯臥位，消毒，鋪洞巾;在病變位置于體表投影處進行4～7 cm長與中線縱行的手術切口;依次切開棘上韌帶邊緣處的皮膚、皮下組織及筋膜，分離癥狀側的骶棘肌，暴露椎板;切除部分椎板，骨蠟止血;切除黃韌帶增生組織及關節(jié)突;潛行擴大側隱窩，顯露神經(jīng)根;切除突出的椎間盤及椎體骨贅，注意保護神經(jīng)根;逐層縫合[5-7]。

觀察組患者給予經(jīng)皮全脊柱內鏡下精準減壓術治療。硬膜外麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空，屈膝屈髖，消毒;C形臂X線機引導下利用18號穿刺針在病變部位椎間隙體表投影正中線旁的6～10 cm處進行經(jīng)皮穿刺，直達關節(jié)突表面;導絲經(jīng)穿刺針進入，拔除穿刺針，導棒經(jīng)導絲置入，放置孔內鏡;抵達目標部位，磨鉆磨除增生骨質，髓核鉗輔助進行非骨性增生物質的清除，其他致壓物利用射頻消融術清除;探查椎管內容積;注入倍他米松;清理椎間盤突出部位;逐步退出器械;加壓包扎[8-10]。

1.3觀察指標

比較兩組的治療效果、手術相關情況，治療效果包括數(shù)字法疼痛評估法（numerical rating scale，NRS）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）指數(shù)。NRS評分總分10分，分數(shù)越高疼痛越重;ODI指數(shù)分值越高功能障礙越嚴重。手術相關情況包括術中出血量、住院時間及并發(fā)癥情況，并發(fā)癥包括手術切口感染、神經(jīng)損傷及硬膜囊撕裂。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組治療效果的比較

治療前，兩組患者的NRS評分及ODI指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后1個月及1年，兩組患者的NRS評分、ODI指數(shù)均較治療前有明顯緩解，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者術后1個月及1年的NRS評分、ODI指數(shù)較對照組更低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組手術情況的比較

觀察組的術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥情況的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

根據(jù)病因不同，DLSS分為先天發(fā)育性及后天獲得性，前者較為少見，后者中最常見的是腰椎退行性病變引起的腰椎管狹窄。DLSS患者表現(xiàn)為逐漸加重的腰痛，在活動后可以緩解，但活動過久反而致使腰痛加劇。間歇性跛行是指患者行走較短距離時即會出現(xiàn)下肢乏力、酸脹、疼痛甚至步態(tài)不穩(wěn)等表現(xiàn)，休息后可緩解，再次行走時仍會疼痛，患者在行走過程中，人體不自覺地前傾，以緩解黃韌帶折疊、擴大椎管內容積來減輕疼痛。腰椎管狹窄嚴重時，馬尾神經(jīng)受到壓迫，患者可出現(xiàn)會陰麻木、大小便失禁、性功能障礙等[11-12]。DLSS相關癥狀嚴重影響了患者的工作、家庭生活，降低了患者的生活質量。

隨著全球經(jīng)濟的發(fā)展，各種高科技材料應用于臨床，各類微創(chuàng)技術得到改進，逐漸發(fā)展成熟，脊柱微創(chuàng)技術同步發(fā)展。經(jīng)皮全脊柱內鏡下精準減壓術原型為脊柱內鏡，應用于腰椎間盤突出的治療后逐步進行相關技術的改進，發(fā)展為內鏡技術等，擴大了適用范圍，具有更精確的靶向治療效果。隨著椎間孔鏡技術的完善，各類椎間盤突出均能得到良好的治療，其在有效進行椎間孔內減壓后還能擴大椎間孔容積。逐級環(huán)踞系統(tǒng)的發(fā)明使器械及內鏡能直接進入目標椎管內，減少了在椎間的探查與剝離過程[13-14]。一系列技術的發(fā)明、發(fā)展完善了經(jīng)皮全脊柱內鏡下精準減壓術技術，在進行有效減壓后，最大程度上保留脊柱的正常結構，減少韌帶、肌肉等分離時形成的創(chuàng)傷。

經(jīng)皮全脊柱內鏡下精準減壓術在操作過程中依據(jù)患者腰椎骨實際狹窄情況進行相應的手術操作，對于狹窄位置于腰椎骨神經(jīng)根入口區(qū)的患者利用磨鉆磨除關節(jié)突的內側面，以達到減壓效果;對于狹窄位置于腰椎骨神經(jīng)根中央?yún)^(qū)的患者，因相關神經(jīng)節(jié)位于該區(qū)，為有效解除神經(jīng)根的壓迫，需要進行精準的切除減壓;對于狹窄位置于腰椎骨神經(jīng)根出口區(qū)的患者，切除關節(jié)突的外側面及關節(jié)突骨贅[15]。

本研究結果顯示，相較于傳統(tǒng)椎板切除減壓術而言，經(jīng)皮全脊柱內鏡下精準減壓術的手術出血量更少（P<0.05），因手術切口小，術后恢復快，住院時間縮短（P<0.05）。通過兩種不同的減壓術治療后，患者的疼痛及相關功能障礙均得到明顯改善（P<0.05），提示減壓術能有效解除病變腰椎間孔內的狹窄，進而解除了神經(jīng)根的壓迫;兩組間的比較顯示，術后1個月及術后1年，觀察組患者的NRS評分及ODI指數(shù)均較對照組低，提示就長遠效果觀察而言，經(jīng)皮全脊柱內鏡下精準減壓術依據(jù)病情有選擇地進行精準減壓，減少了切除范圍，繼而減少了骨結構的破壞，能更有效地緩解患者腰痛，減少功能障礙。在不良反應比較方面，兩組的比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這可能與樣本量過少有關，還與比較項目限制有一定的關聯(lián)，延長觀察時間及增加樣本量的基礎上還可進行術后的脊柱融合情況及椎體失穩(wěn)的觀察。

綜上所述，經(jīng)皮全脊柱內鏡下精準減壓術治療能有效改善DLSS癥患者的疼痛、間歇性跛行等癥狀。

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（收稿日期：2018-11-07? 本文編輯：祁海文）