董珍艷 趙丹鳳 蘇偉逸

[摘要]腎衰竭并高危出血患者進(jìn)行無(wú)肝素透析最關(guān)鍵是預(yù)防體外循環(huán)凝血。臨床上針對(duì)影響體外循環(huán)凝血的相關(guān)因素展開(kāi)了多種預(yù)沖方法的研究，其中傳統(tǒng)的無(wú)肝素透析用生理鹽水預(yù)沖在體外抗凝效果得到認(rèn)可。隨著預(yù)沖方法不斷改進(jìn)，密閉式循環(huán)預(yù)沖高通量透析器主要是使用肝素生理鹽水密閉循環(huán)預(yù)沖透析器及管路，肝素充分吸附透析膜及管路。體外循環(huán)肝素化，可有效降低患者體外循環(huán)凝血，透析過(guò)程無(wú)需生理鹽水沖洗透析器及管路，既可以減輕患者的血容量負(fù)荷，又能夠減少護(hù)士工作量，提高護(hù)理質(zhì)量及透析效果。本文將近年來(lái)國(guó)內(nèi)外無(wú)肝素透析治療腎衰竭并高危出血患者預(yù)沖方法作一綜述。

[關(guān)鍵詞]預(yù)沖方法;無(wú)肝素透析;研究進(jìn)展

[中圖分類(lèi)號(hào)] R459.52? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）3（b）-0035-03

血液透析的實(shí)質(zhì)是將患者的血液引流至體外循環(huán)，通過(guò)半透膜的作用，排除血液中的毒素及代謝產(chǎn)物的過(guò)程[1]。而有活動(dòng)性出血、凝血功能障礙或凝血系統(tǒng)疾病的患者及應(yīng)用肝素有禁忌證的患者則不宜使用肝素，用普通肝素和低分子肝素透析均加重出血，甚至危及生命[2]，通常需采用無(wú)抗凝藥透析的腎臟替代療法，在血液透析過(guò)程中不使用任何抗凝劑的透析方法稱(chēng)為無(wú)肝素透析（Heparin-free dialysis）[3]。無(wú)肝素透析既可降低出血危險(xiǎn)，又可達(dá)到透析治療的目的，最重要的是可預(yù)防體外循環(huán)凝血的發(fā)生[4]。臨床上無(wú)肝素透析治療腎衰竭并高危出血患者的預(yù)沖方法不斷改進(jìn)，透析質(zhì)量、防凝血取得更好的效果。

1無(wú)肝素透析適應(yīng)證

有活動(dòng)性出血或有明顯出血傾向的患者及凝血功能障礙或凝血系統(tǒng)疾病的患者;應(yīng)用肝素有禁忌證：如肝素過(guò)敏、肝素引起血小板減少癥等患者。

2國(guó)內(nèi)無(wú)肝素透析預(yù)沖方法研究現(xiàn)狀

2.1傳統(tǒng)的預(yù)沖方法無(wú)肝素透析

程進(jìn)治等[5]研究表明，傳統(tǒng)的無(wú)肝素透析用500 ml生理鹽水以血泵200 ml/min流量沖洗灌滿(mǎn)管道及透析器，再用20 mg肝素鈉鹽水500 ml開(kāi)放預(yù)沖，透析開(kāi)始進(jìn)行無(wú)肝素透析。每30分鐘用100～200 ml生理鹽水在泵前沖洗透析器及管路，預(yù)防體外循環(huán)凝血，透析時(shí)間4 h。尿毒癥患者的治療，目前除了腎臟移植術(shù)外，尚無(wú)更好的方法能取代長(zhǎng)期維持血液透析，對(duì)于腎衰竭伴高危出血患者使用無(wú)肝素透析目前是最好的方法，既可以改善腎功能，有能降低并發(fā)癥發(fā)生率[6]。傳統(tǒng)無(wú)肝素透析方法不能充分使膜內(nèi)及膜孔充分濕化，不能充分排盡透析器和透析管路中的貼壁小氣泡，透析器易堵塞，同時(shí)該方法操作繁瑣，容易對(duì)環(huán)境造成污染，無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化的操作程序[7]。每30分鐘用生理鹽水沖洗透析器及管路，明顯增加患者的超濾量，易導(dǎo)致透析器及血管路凝血加重，即增加危重患者的心臟負(fù)擔(dān)[8]，也增加護(hù)士工作量。

2.2改良預(yù)沖方法無(wú)肝素透析

2.2.1密閉循環(huán)20 min后間歇沖洗的無(wú)肝素透析法? 付霞[9]研究表明，用20 mg肝素鈉鹽水500 ml預(yù)沖透析器及管路，密閉循環(huán)20 min，透析前予生理鹽水500 ml沖洗透析器及管路。透析過(guò)程每30～60分鐘給予100～200 ml生理鹽水快速?zèng)_洗透析器及管路。通過(guò)內(nèi)瘺或深靜脈留置插管建立良好的血管管路，建立體外循環(huán)，保證足夠血流量以確保透析效率。如患者能耐受，血流量可控制在250～300 ml/min，嚴(yán)格掌握透析過(guò)程中生理鹽水沖洗量及時(shí)間并作好記錄，密切觀(guān)察患者的濾出量，防止水鈉潴留。通過(guò)密閉循環(huán)預(yù)沖，將血液透析器膜孔殘留的微小微粒及微小氣泡沖到膜外，保障有效的透析。生理鹽水沖洗管路的過(guò)程中，認(rèn)真觀(guān)察透析器的凝血情況，發(fā)現(xiàn)堵塞透析器及時(shí)更換。無(wú)肝素透析時(shí)間3 h[7]。血液透析器及管路凝血情況較傳統(tǒng)無(wú)肝素透析預(yù)沖方法減輕，降低血液透析器及管路的更換率。間歇生理鹽水快速?zèng)_洗管路和透析器，可使超濾量明顯增加，透析器及血管路凝血加重，增加危重患者的心臟負(fù)擔(dān)[8]。透析中頻繁的生理鹽水沖洗透析器及血管路增加護(hù)士工作量。

2.2.2大劑量肝素鹽水預(yù)沖無(wú)肝素透析法? 董珍艷等[10]研究表明，先用生理鹽水500 ml沖洗透析器及管路，再用500 ml生理鹽水加100 mg肝素以血泵100～150 ml/min流量密閉循環(huán)30 min，透析開(kāi)始引血進(jìn)行無(wú)肝素透析，血流量控制200～250 ml/min，無(wú)肝素透析4 h[10]。該方法預(yù)沖循環(huán)透析器及管路，保證透析器及管路通暢，保障了高效透析[11]，減少血與氣體的接觸面，減少空氣壺內(nèi)血塊的形成[12]，避免超濾的水分過(guò)多，以免造成血液濃縮，出現(xiàn)凝血[13]。與密閉循環(huán)20 min后間歇沖洗比較，研究表明[11]，透析過(guò)程不必更換析器及管路，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，透析過(guò)程無(wú)需要生理鹽水沖洗，減輕護(hù)士工作量，避免患者循環(huán)負(fù)荷過(guò)重及心衰的風(fēng)險(xiǎn)，患者順利過(guò)渡到肝素透析。密閉式循環(huán)預(yù)沖后廢液袋直接棄丟，污染風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[14]。梅蓓等[15]研究表明，微量肝素法應(yīng)用于有高危出血傾向尿毒癥患者的血液透析中，能夠使透析效果顯著提高，有效保證患者的安全性。張潔婷等[16]研究表明，患者對(duì)縮短透析時(shí)間及透析中途單純更換透析管接受程度高，不接受率分別僅占9.4%、10.9%，而對(duì)增加透析次數(shù)的患者不接受率占54.3%，且研究結(jié)果表明透析過(guò)程中定時(shí)用生理鹽水沖管不能完全降低堵管率，反而加重透析管路凝血，與相欣潔等[17]的研究結(jié)果一致。因此，選擇有效的預(yù)沖方法進(jìn)行無(wú)肝素透析，不僅可以提高患者的透析效果，還可提高患者的安全性并取得患者的高度接受。

2.2.3生理鹽水緩慢滴入的無(wú)肝素透析法? 李艷[18]利用循證的方法證實(shí)用1000 ml生理鹽水以血泵200 ml/min流量開(kāi)放式?jīng)_洗管道及透析器，上機(jī)后使用持續(xù)性沖洗法，即生理鹽水以400 ml/h連接動(dòng)脈壺緩慢、均勻滴入，無(wú)肝素透析時(shí)間3 h。該方法不能充分排盡透析器和管路中的貼壁小氣泡，內(nèi)膜及膜孔未充分濕化，透析器易堵塞、凝血，透析完成率73.6%。凝血程度、跨膜壓、透析時(shí)間方面與傳統(tǒng)無(wú)肝素透析比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。此方法簡(jiǎn)單、安全，經(jīng)濟(jì)，特別對(duì)門(mén)診患者，更加具備實(shí)用性，不足之處是需生理鹽水沖洗可使超濾量明顯增加，易導(dǎo)致透析器及血管路凝血加重，增加危重患者的心臟負(fù)擔(dān)[8]。

2.3密閉式循環(huán)預(yù)沖高通量透析器無(wú)肝素透析

呂海蓮等[19-20]研究表明，采用1.5 m2高通量透析器（如貝朗中空纖維透析器），應(yīng)用肝素100 mg加入生理鹽水1000 ml預(yù)沖透析器及管道，參照血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程排凈管路及透析器內(nèi)氣體，完成后實(shí)施泵前補(bǔ)液，再以200 ml/min泵速予以密閉循環(huán)30 min，設(shè)置超濾量為200 ml，以實(shí)現(xiàn)充分濕化透析膜的效果，最后用250 ml生理鹽水將循環(huán)生理鹽水排凈，有效地清除殘留消毒劑及微粒等，治療過(guò)程不用生理鹽水沖洗，無(wú)肝素透析3 h。高通量透析器孔徑大，通透性增高，生物相容性好，超濾系數(shù)高，在透析中更多的且分子量更大的溶質(zhì)從血液移到透析液中，增強(qiáng)了中、大分子物質(zhì)毒素的清除[21]，可有效降低患者透析時(shí)凝血發(fā)生率[22]，在此基礎(chǔ)上提高沖洗流速至250 ml/min沖洗透析器及管路，可減少治療中斷，延長(zhǎng)透析器使用時(shí)限[23]，結(jié)合應(yīng)用三通連接管回血法[24]，取得了良好的效果。對(duì)于靜脈壺完全堵塞發(fā)熱患者，可通過(guò)提前建立簡(jiǎn)易側(cè)支通路回血，回血時(shí)間短、血液損失量少，安全性較高[25]。高通量透析器進(jìn)行無(wú)肝素透析治療，過(guò)程不需生理鹽水沖管，既減輕患者的容量負(fù)荷，保證其安全，又減輕護(hù)理工作量，提高透析效果，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度。

3國(guó)外無(wú)肝素透析預(yù)沖方法研究現(xiàn)狀

國(guó)外針對(duì)無(wú)肝素血液透析過(guò)程中生理鹽水沖洗的方法研究不多，其中Rossignol等[26]研究了三種方法在無(wú)肝素透析凝血中的應(yīng)用，這三種方法分別為：每30分鐘使用生理鹽水100～300 ml沖洗、在線(xiàn)或用生理鹽水在動(dòng)脈端持續(xù)沖洗（速率在500～1000 ml/h）及使用表面積1.65 m2的透析器相對(duì)能較好預(yù)防凝血。

綜上所述，無(wú)肝素透析是治療腎衰竭伴高危出血患者的重要手段，隨著預(yù)沖洗方法的不斷改進(jìn)，臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，采用有效的無(wú)肝素透析預(yù)沖方法可以解決體外循環(huán)凝血問(wèn)題，減少透析器及管路的堵塞，降低患者心功能的負(fù)擔(dān)和刺激，減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。既保證患者安全，又達(dá)到高質(zhì)量、高效率透析，為保證患者安全度過(guò)危險(xiǎn)期具有重要的臨床意義。

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（收稿日期：2018-09-21? 本文編輯：任秀蘭）