龔潔坤 劉振偉

蛛網(wǎng)膜下腔-硬脊膜外麻醉臨床常用于腹部手術(shù)，尤其是下腹部、盆骨及下肢手術(shù)的麻醉，其可同時(shí)具備蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和硬膜外阻滯麻醉的優(yōu)勢(shì)，可做到迅速麻醉、組織完全、術(shù)中也可通過(guò)硬膜追加麻醉，適用性較強(qiáng)［1-3］。目前已經(jīng)成為剖宮產(chǎn)術(shù)的主要麻醉方式。近年來(lái)隨著國(guó)內(nèi)二胎政策的開(kāi)放，剖宮產(chǎn)率明顯上升，人們對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)的質(zhì)量和效果要求也越來(lái)越高。本文探討小劑量等比重羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔-硬脊膜外麻醉對(duì)母嬰RAAS系統(tǒng)及并發(fā)癥的影響，為改進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年9月至2017年6月本院行蛛網(wǎng)膜下腔-硬脊膜外麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦408例，均為足月分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕子宮；子癇前期；合并嚴(yán)重的心、肺、腎等疾病，妊娠糖尿病；不具備剖宮產(chǎn)指征；麻醉過(guò)敏。本研究產(chǎn)婦均簽署知情同意書(shū)，且獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)術(shù)前麻醉使用羅哌卡因劑量的不同分為2組，常規(guī)組（n=204例）和小劑量組（n=204例），兩組孕婦平均年齡、身高、體質(zhì)量和生育史等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較（x±s）

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦術(shù)前禁食8h，清洗、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備，入手術(shù)室后，建立靜脈通道，快速靜脈滴注羥乙基淀粉氯化鈉注射液（130/0.4）300ml，并持續(xù)吸氧，產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，采用蛛網(wǎng)膜下腔-硬脊膜外麻醉，經(jīng)L2～3椎間穿刺，將配置的脊麻液（1～1.5ml）注入蛛網(wǎng)膜下隙，轉(zhuǎn)換產(chǎn)婦體位為平臥，向左20°體位，并調(diào)節(jié)平面至T6，術(shù)中根據(jù)情況，經(jīng)硬膜外追加2%的利多卡因注射液。常規(guī)組：配置等比重羅哌卡因脊麻液：0.5%羅哌卡因1ml（15mg）+腦脊液1ml。小劑量組：配置等比重羅哌卡因脊麻液：0.5%羅哌卡因1ml（10mg）+腦脊液1ml。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 術(shù)中密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命指征如心率、脈搏、血氧飽和度、心電圖等。 且在產(chǎn)婦入手術(shù)室注射麻醉藥后即刻（T0）、切皮后即刻（T1）、胎兒娩出后即刻（T2）、術(shù)畢即刻（T3）采集產(chǎn)婦靜脈血5ml，胎兒分娩出后即刻抽取胎兒臍動(dòng)、靜脈血樣各3ml，采用放射免疫法檢測(cè)產(chǎn)婦及胎兒血清腎素活性（PRA）、血管緊張素 Ⅱ（AT-Ⅱ）和醛固酮（ACD）水平。比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并采用針刺法測(cè)試感覺(jué)阻滯平面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果 兩組無(wú)麻醉失敗病例，小劑量組6例和常規(guī)組4例，因手術(shù)時(shí)切口上端有痛感，均經(jīng)硬脊膜外追加2 %利多卡因4ml，其余病例阻滯效果良好，術(shù)中無(wú)明顯不適。

2.2 兩組產(chǎn)婦及胎兒血清PRA、AT-Ⅱ、ACD水平 見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦及胎兒血清PRA、AT-Ⅱ、ACD水平（x±s）

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥比較［n］

3 討論

羅哌卡因是一種臨床手術(shù)麻醉常用的酰胺類(lèi)局麻藥，可抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮性的產(chǎn)生與傳導(dǎo)，其毒性較小，目前是剖宮產(chǎn)術(shù)主要的麻醉藥物之一［4-5］。研究表明這一類(lèi)酰胺類(lèi)局麻藥的用量嚴(yán)重影響手術(shù)效果，影響患者預(yù)后［6］。對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)，羅哌卡因的使用十分重要，因關(guān)系到產(chǎn)婦和胎兒的生命安全。有研究發(fā)現(xiàn)1%羅哌卡因注入蛛網(wǎng)膜下腔麻醉可導(dǎo)致脊髓損傷［7］。臨床數(shù)據(jù)表明，產(chǎn)婦在經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔-硬脊膜外麻醉后，均出現(xiàn)低血壓、惡心嘔吐、心率異常、呼吸困難等并發(fā)癥［8-9］。本資料結(jié)果顯示，兩組無(wú)麻醉失敗病例，且術(shù)中無(wú)明顯不適，表明小劑量等比重羅哌卡因和常規(guī)劑量羅哌卡因的麻醉效果基本一致。提示在一定程度上可以使用小劑量等比重羅哌卡因?qū)ζ蕦m產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦進(jìn)行麻醉，同時(shí)，兩組產(chǎn)婦術(shù)后均出現(xiàn)低血壓、惡心嘔吐、心率異常等并發(fā)癥，但是常規(guī)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于小劑量組，表明小劑量羅哌卡因可有效減少產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥，有利于孕婦產(chǎn)后恢復(fù)。母嬰RAAS系統(tǒng)是指從麻醉前至手術(shù)完成后母體和胎兒血清PRA、AT-Ⅱ、ACD水平的變化，RAAS系統(tǒng)是評(píng)價(jià)麻醉效果的直接證據(jù)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，RAAS系統(tǒng)被激活，大量分泌PRA、AT-Ⅱ、ACD，導(dǎo)致產(chǎn)婦全身小血管明顯收縮，缺血缺氧，體內(nèi)水、電解質(zhì)紊亂［10］。本資料中，與T0比較，兩組產(chǎn)婦T1～T3時(shí)間點(diǎn)的PRA、AT-Ⅱ、ACD水平均下降，其中小劑量組PRA水平明顯低于常規(guī)組，而AT-Ⅱ、ACD水平兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)兩組胎兒臍靜脈血和臍動(dòng)脈血的PRA、AT-Ⅱ、ACD水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明小劑量等比重羅哌卡因和常規(guī)劑量羅哌卡因的麻醉均可以維持定RAAS系統(tǒng)，有利于母嬰RAAS系統(tǒng)的穩(wěn)定，但小劑量等比重羅哌卡因麻醉效果更佳，與以往研究結(jié)果一致［11］。本資料中T0時(shí)期兩組母體血清PRA、AT-Ⅱ、ACD水平較高，是因妊娠期的女性由于自身生理功能的提升，體內(nèi)的PRA、AT-Ⅱ、ACD分泌水平明顯高于非妊娠期女性，及體外手術(shù)、麻醉等刺激，患者心理恐懼和焦慮，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，故進(jìn)一步升高。在T1～T3時(shí)間，麻醉穩(wěn)定，羅哌卡因抑制術(shù)中疼痛而引起的應(yīng)激反應(yīng)，維持RAAS系統(tǒng)穩(wěn)定，因此患者PRA、AT-Ⅱ、ACD分泌水平下降。羅哌卡因的使用對(duì)胎兒的RAAS系統(tǒng)無(wú)明顯影響，具有一定的安全性。

總之，小劑量等比重羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔-硬脊膜外麻醉效果與常規(guī)組相當(dāng)，但小劑量等比重羅哌卡因麻醉更有利于母嬰RAAS系統(tǒng)的穩(wěn)定，減少產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，在臨床上具有應(yīng)用價(jià)值。