徐陽峰 顧?quán)l(xiāng) 王婷婷 史金鳳 方欣 李和江?

兇險性前置胎盤的概念最早由1993年Chattopadhyay率先提出，即妊娠晚期胎盤附著于既往剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕［1］。隨著我國生育政策的轉(zhuǎn)變，近年來兇險性前置胎盤的發(fā)生率明顯增加。楊慧霞等報道，北大醫(yī)院的兇險性前置胎盤的發(fā)生率已從2008年的0.91‰提高至2014年的3.08‰［2-3］。近年來子宮動脈栓塞、腹主動脈球囊、髂內(nèi)動脈球囊等介入手段逐漸應用于圍手術(shù)期兇險性前置胎盤的治療。本文探討雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預置術(shù)在兇險性前置胎盤圍手術(shù)期的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年4月至2018年3月杭州市第一人民醫(yī)院27例兇險性前置胎盤患者的臨床資料。納入標準：孕28周后，超聲檢查、磁共振成像（MRI）或剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤附著于既往子宮切口。排除標準：合并有重度子癇前期、胎盤早剝、凝血功能異常等危重產(chǎn)科疾病或嚴重內(nèi)外科疾病。其中于剖宮產(chǎn)術(shù)前行臨時性雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預置術(shù)的患者12例為球囊組，另15例為對照組。

1.2 方法 （1）雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預置術(shù)：球囊組術(shù)前經(jīng)產(chǎn)科、血管外科及放射科討論，剖宮產(chǎn)手術(shù)當天患者于導管介入室在局部麻醉下行雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預置術(shù)，采用Seldinger穿刺技術(shù)穿刺一側(cè)股總動脈，置入6F動脈鞘，鞘內(nèi)推注肝素鹽水，造影確認穿刺點位于股總動脈。導絲配合cobra導管上行并選入對側(cè)髂總動脈，路圖下導絲導管選入髂內(nèi)動脈，退出導絲，造影進一步確認髂內(nèi)動脈后，導入長導絲，退出cobra導管，導入5F雙腔球囊留置髂內(nèi)動脈。再以相同手法留置球囊于對側(cè)髂內(nèi)動脈。雙側(cè)動脈鞘和球囊行縫合固定，局部包扎，轉(zhuǎn)運手術(shù)室。（2）剖宮產(chǎn)術(shù)：兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)均由高年資產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等協(xié)力完成。球囊組：患者行雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預置術(shù)后，立即制動轉(zhuǎn)運至手術(shù)室，預先行頸內(nèi)靜脈置管，完成蛛網(wǎng)膜下腔-硬脊膜外聯(lián)合麻醉后，劃皮進腹。避開胎盤行子宮切口、娩出胎兒的同時，臺下血管外科醫(yī)師立即充盈預置的雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊，阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動脈血流，并計算充盈時間。剝離胎盤、充分止血后依次恢復雙側(cè)髂內(nèi)動脈的血供，觀察出血情況，徹底止血后逐層關(guān)腹。術(shù)后取出球囊及導管，行雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預置術(shù)后24h內(nèi)于導管介入室拔除鞘管。對照組：預先行頸內(nèi)靜脈置管，通過雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎、宮腔填塞、B-lynch縫合等方法控制出血。手術(shù)全程麻醉醫(yī)師監(jiān)測生命體征、糾正低血容量、糾正酸堿電解質(zhì)紊亂。兩組患者如短時間內(nèi)出現(xiàn)難以控制的出血情況，征求家屬意見后行全子宮切除術(shù)。

1.3 觀察指標 觀察記錄術(shù)中胎盤位置、胎盤植入情況、出血量、輸血量、子宮切除率、進入重癥監(jiān)護病房（ICU）率等指標，觀察術(shù)后再出血情況、術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)等指標，并以病理檢查確認胎盤植入程度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用［M（Q1，Q3）］表示，組間比較行Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，行Fisher精確檢驗。P＜0. 05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 見表1。

表1 兩組一般情況比較［n（%）］

2.2 圍手術(shù)期情況 見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期情況比較［n（%）］

2.3 兩組胎盤植入亞組中的術(shù)中情況 見表3。

表3 兩組胎盤植入亞組中的術(shù)中情況［M（Q1，Q3）］

3 討論

兇險性前置胎盤是常見導致產(chǎn)后出血的原因，引起分娩期難以控制的出血，尤其在合并胎盤植入時，其短時間出血量可達3000～5000ml，10%患者出血量甚至＞10000ml［4］。胎盤植入常與胎盤前置、剖宮產(chǎn)史、吸煙、年齡、高血壓等因素相關(guān)［5］，在一項75357例剖宮產(chǎn)術(shù)的統(tǒng)計研究中［5］，胎盤前置和既往剖宮產(chǎn)次數(shù)是胎盤植入的獨立危險因素。兇險性前置胎盤的患者，妊娠晚期子宮下段菲薄，胎盤絨毛組織更容易在侵入、穿透子宮瘢痕處缺失或受損的尼塔布赫層（Nitabuch layer），進而侵入子宮深肌層甚至穿透漿膜層。此外，胎盤附著處豐富的血供和子宮下段瘢痕處豐富的側(cè)支循環(huán)也增加剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的風險。一旦短時間內(nèi)出血量大，不但易造成產(chǎn)后大出血，更增加子宮切除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，導致預后不良。

子宮＞90%的血供來自髂內(nèi)動脈前降支［6］，雙側(cè)髂內(nèi)球囊預置術(shù)依靠介入手段，在雙側(cè)髂內(nèi)動脈放置臨時球囊，通過暫時性阻斷子宮動脈血流量控制子宮出血。Tan等［7］在一項納入27例胎盤植入患者的研究中發(fā)現(xiàn)，13例行雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預置術(shù)的患者與對照組比較，明顯減少約40%術(shù)中出血量及52%輸血量。綦小蓉等［8］研究指出雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預置術(shù)能減少術(shù)中出血量、輸血量，有效減緩出血速度，避免短時間內(nèi)大量出血，且明顯降低子宮切除率。但對于行子宮切除的兇險性前置胎盤患者，球囊組出血量更大，也許與球囊組出血速度較慢，而手術(shù)醫(yī)師采取各種止血措施保留子宮時，延誤了切除子宮時機，造成術(shù)中大量出血。尤其在面對廣泛性胎盤植入或穿透性胎盤植入時，雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預置術(shù)的作用較為有限［8］。也有文獻指出雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊未明顯減少術(shù)中出血量、輸血量［9］。

本資料中，球囊組患者術(shù)中出血量及輸血量與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義，但胎盤植入亞組中，球囊組患者術(shù)中出血量、輸血量明顯少于對照組患者。球囊組失血性休克、凝血功能異常、低蛋白血癥發(fā)生率均小于對照組。在15例對照組患者中有6例（40%）因術(shù)中出血較難控制等原因行全子宮切除術(shù)，球囊組無一例全子宮切除術(shù)。充盈雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊后，胎盤剝離面出血速度明顯減慢，手術(shù)視野更清楚，手術(shù)醫(yī)師有充足時間采取各種手段止血，避免因短時間大量出血、止血措施不及時等導致的子宮切除。此外，序貫性恢復髂內(nèi)動脈血供，也可觀察止血效果。同時使用球囊使麻醉醫(yī)師有足夠時間補充血容量、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保證組織灌注以維持手術(shù)期生命體征。但當超聲檢查及MRI提示胎盤廣泛植入或穿透性胎盤植入時，臨床醫(yī)師需要斟酌球囊的必要性。

目前兇險性前置胎盤圍手術(shù)期主要使用的介入手段是腹主動脈球囊預置術(shù)和雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊植入術(shù)。腹主動脈球囊放置時使用10F鞘管，管徑粗，阻斷位置高，阻斷血管選擇性低，廣泛阻斷盆腔、下肢血供，不僅術(shù)后動脈血栓形成率更高［10］，同時易發(fā)生主動脈夾層、及腎臟損害等［10］。術(shù)中需控制阻斷時間＜45min［11］，否則會增加術(shù)后下肢動脈血栓、間歇性跛行等發(fā)生率。而髂內(nèi)動脈阻斷位置低，選擇性較高，不阻斷對下肢動脈血供，術(shù)中可阻斷時間長。徐金霞等發(fā)現(xiàn)阻斷時間在80min內(nèi)術(shù)后均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥［12］，而甚至有研究報道阻斷時間在300min也未發(fā)生明顯不良反應［13］。本資料中，球囊組中有1例患者術(shù)后3d出現(xiàn)下肢靜脈血栓，術(shù)后經(jīng)低分子肝素抗凝治療后好轉(zhuǎn)，考慮與產(chǎn)褥期血液高凝狀態(tài)及術(shù)后臥床時間久有關(guān)，余患者均未見明顯介入并發(fā)癥。