夏林虎

目前急診介入治療已成為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）早期首選治療方法，盡早開通病變血管可明顯改善預后，顯著降低心肌梗死病死率［1］；盡管如此，此類患者仍具有較高心血管不良事件發(fā)生率，如何識別高危患者具有十分重要的意義。碎裂QRS波（fQRS）作為一無創(chuàng)的心電學指標，受到諸多學者關注，研究表明心肌梗死后fQRS波檢出率明顯增加［2-3］，且與心肌纖維化及瘢痕關系確切，在一定程度上反映心肌灌注不足［4-5］，但急性心肌梗死后心肌早期灌注不良是否與fQRS相關，目前尚無文獻報道。本文探討fQRS與STEMI急診介入治療后TIMI血流的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2018年5月本院收治的STEMI患者112例，所有患者均行急診冠脈造影及血運重建治療，其中男72例，女40例；年齡（62.34±10.85）歲。納入標準：（1）術前體表心電圖至少存在連續(xù)兩個導聯(lián)ST段抬高；（2）術前癥狀未完全緩解，術中證實血管急性閉塞，術前血流TIMI 0～2級；（3）患者發(fā)病至血管開通時間＜12h；（4）家屬同意行急診冠脈造影檢查及血運重建治療。排除標準：心臟瓣膜病、束支傳導阻滯及既往有明確的心肌梗死病史及永久起搏器植入患者。根據(jù)術后24h心電圖有無fQRS波分為兩組，fQRS波定義［6］為相鄰的≥2個導聯(lián)存在多相的QRS波，包括＞1個R波或R、S波存在多個頓挫或切跡，S波切跡多發(fā)生在S波底部，經(jīng)典的fQRS波的心電圖特征還包括：（1）QRS時限＜120ms；（2）伴或不伴有Q波，Q波可能存在單個或多個切跡或頓挫，可形成Qr或QR型QRS波；（3）除外完全性或不完全行束支傳導阻滯；（4）三相或多相碎裂QRS波常出現(xiàn)在冠狀動脈供血區(qū)域對應的≥2個導聯(lián)。fQRS波組66例及非fQRS波組46例。

1.2 方法 所入選STEMI患者術前均行心電圖檢查，根據(jù)心電圖典型ST段抬高、癥狀，診斷急性ST段抬高型心肌梗死后立即啟動應急預案及綠色通道，所有患者術后24h均行心電圖檢查，根據(jù)術后心電圖有無fQRS波分為fQRS波組及非fQRS波組，比較兩組人群術后TIMI血流分級有無差異，及兩組人群在性別、年齡、體重指數(shù)、高血壓、糖尿病、心血管病家族史、血脂水平、吸煙情況、心絞痛發(fā)作至血管開通時間、左室射血分數(shù)（LVEF）、肌鈣蛋白峰值水平、TIMI血流分級等有無差異。相關參數(shù)定義：（1）血脂水平：所有入選患者均為晨起空腹采血，分析兩組高密度脂蛋白與低密度脂蛋白差異；（2）吸煙情況：每日吸煙超過10支且超過1年為有吸煙史；（3）心絞痛發(fā)作至血管開通時間：心絞痛發(fā)作至病變血管開通的時間；（4）左室射血分數(shù)（LVEF）：所有患者術后24h內行床旁超聲心動圖檢查，采用二維M型超聲測量LVEF。

1.3 TIMI血流分級 0級：病變遠端血管無前向血流灌注；1級：有滲透，但仍無灌注，造影劑可以通過閉塞血管，但不能充盈遠端血管床；2級：部分灌注，造影劑可以充盈遠端血管床，但充盈和排空速度較慢；3級：完全灌注，造影劑完全充盈病變血管遠端。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，計數(shù)資料用%表示，計量資料組間比較用Student's t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，應用單因素及多因素回歸分析術后fQRS波發(fā)生率的影響因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 fQRS波組與非fQRS波組一般資料比較 見表1。

表1 fQRS波組與非fQRS波組一般資料比較（x±s）

2.2 fQRS與LVEF及TIMI血流分級的相關性分析 應用spearmans相關性分析顯示，fQRS與LVEF呈顯著負相關（r=-0.425，P＜0.001），與TIMI分級呈顯著負相關（r=-0.374，P＜0.001）。

2.3 術后fQRS發(fā)生率的影響因素 應用單因素及多因素回歸分析顯示急性ST段抬高性心肌梗死術后出現(xiàn)fQRS波與術后TIMI 血流分級、吸煙、肌鈣蛋白水平、心絞痛發(fā)作至血管開通時間有關。見表2。

表2 STEMI術后fQRS波的影響因素分析

3 討論

fQRS波表明心肌除極異常，在心肌梗死患者反映了梗死區(qū)內及周圍阻滯，是反映心肌瘢痕及纖維化的指標，且結果顯示急性冠脈綜合征患者48h內出現(xiàn)fQRS波對心肌瘢痕具有高度特異性［6-7］。另有研究表明［5，8］fQRS與心肌灌注不足及心肌纖維化的關系，且由于室性心律失常及心功能惡化的風險增加表現(xiàn)出不良預后。當STEMI患者術后出現(xiàn)低灌注或無灌注時，低灌注區(qū)域的梗死區(qū)或瘢痕組織內散在的島狀存活心肌細胞存在灌注障礙，這使得冬眠或頓抑心肌恢復受到抑制［9］。缺血及冬眠心肌電活動不正常以及瘢痕、纖維化心肌的電屏障作用，心肌細胞除極出現(xiàn)延遲及除極方向改變，體表心電圖可出現(xiàn)QRS波振幅降低及多波折的r波和s波頓挫，形成fQRS波［10-11］。因此STEMI術后心肌灌注不良會產生fQRS波。本資料顯示STEMI患者術后出現(xiàn)fQRS波組TIMI 3級獲得率顯著低于非fQRS波組，這與Erdem等［12］研究相一致。

TIMI血流分級是冠狀動脈介入治療后心肌灌注常用指標，TIMI3級血流是冠脈介入術后的理想終點，低灌注患者術后心血管不良事件比例明顯增加［13-14］；既往常把ST段回落指數(shù)、心肌酶峰提前、再灌注性心律失常作為STEMI患者術后心肌血液再灌注的指標，本資料結果顯示，STEMI術后出現(xiàn)fQRS與術后低TIMI 血流分級相關，fQRS波組患者術后心肌低灌注患者比例明顯增加，fQRS可作為一無創(chuàng)心電圖指標在一定程度上反映心肌血液低灌注，且該組患者具有吸煙比例高、肌鈣蛋白峰值水平高、心絞痛發(fā)作至血管開通時間長等特點，且術后LVEF較非fQRS波組明顯下降，兩組差異有統(tǒng)計學意義，fQRS波可作為STEMI急診介入治療后心肌灌注不良的預測指標，對心功能有一定預測價值。