袁權(quán) 張曉東 倪衛(wèi) 廖銳 林德智（通訊作者）

（內(nèi)江市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 四川 內(nèi)江 641000）

中心靜脈置管時(shí)臨床常采用的液體治療、藥物治療重要手段之一，而隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的逐漸進(jìn)步以及人們對于醫(yī)療工作需求的不斷轉(zhuǎn)變，如何在穿刺置管中減少對機(jī)體損傷、提升侵入性操作安全性也成為廣大患者群體與醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)注的熱點(diǎn)問題[1-2]。在本研究中，筆者為了對比中心靜脈置管時(shí)運(yùn)用腋靜脈穿刺與鎖骨下靜脈穿刺的臨床差異，特展開如下分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料

自2017年1月—2018年12月期間于我院實(shí)施中心靜脈置管的患者中抽選出100例作為本研究分析對象，將其隨機(jī)分為對照組與觀察組。50例對照組患者中，31例男性，19例女性；患者年齡為51～82（74.14±2.55）歲；置管時(shí)間為3～10（5.26±0.63）天。50例觀察組患者中，29例男性，21例女性；患者年齡為50～84（75.25±2.17）歲；置管時(shí)間為2～9（5.19±0.48）天。經(jīng)統(tǒng)計(jì)得出P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

本研究兩組患者分別實(shí)施不同的中心靜脈置管穿刺方式，對照組運(yùn)用傳統(tǒng)鎖骨下靜脈穿刺，觀察組患者則實(shí)施腋靜脈穿刺，具體方法如下。

1.2.1 鎖骨下靜脈穿刺 選擇患者鎖骨中外1/3處下方部位為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，針尖方向準(zhǔn)確對準(zhǔn)患者胸鎖關(guān)節(jié)，采用一邊進(jìn)針、一邊回抽的方式保障針筒內(nèi)能夠始終處于負(fù)壓狀態(tài)。當(dāng)回抽發(fā)現(xiàn)有靜脈回血情況，且針筒抽吸通暢、抽出的血液色澤暗紅，則表明穿刺針已處于患者鎖骨下靜脈內(nèi)。

1.2.2 腋靜脈穿刺 首先，在患者體表劃線定位，分別取兩條線，稱之為A線與B線。A線即患者胸鎖關(guān)節(jié)與肩鎖關(guān)節(jié)之間的連線；B線為患者胸骨角與肩岬骨喙突之間的連線。將A線內(nèi)、中1/3處的交點(diǎn)設(shè)置為C點(diǎn)（該點(diǎn)即為腋靜脈與鎖骨下靜脈移行處），而B線的外、中1/3處交點(diǎn)設(shè)置為D點(diǎn)。其次，以D點(diǎn)為進(jìn)針穿刺點(diǎn)，針尖方向準(zhǔn)確對準(zhǔn)C點(diǎn)，在X線影像學(xué)環(huán)境下，于C點(diǎn)處準(zhǔn)確刺入患者靜脈。值得注意的是，進(jìn)針穿刺時(shí)，針尖與皮膚夾角應(yīng)當(dāng)控制在30～45°范圍內(nèi)，且穿刺進(jìn)針方法與鎖骨下靜脈穿刺一致，均采用一邊進(jìn)針、一邊回抽的方式。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者一次穿刺成功率，即標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管皮下送入順利、無曲折現(xiàn)象，且置管長度滿足置管要求，并確保輸液通常，則視為穿刺成功；一次穿刺成功即1針穿刺成功或皮下探測血管在2次以下。另外，觀察兩組患者穿刺過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，一次穿刺成功率、不良反應(yīng)發(fā)生率計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，以率（%）表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組一次穿刺成功率對比

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，觀察組一次穿刺成功率為90.00.00%（45/50），對照組為92.00%（46/50），兩組一次穿刺成功率相近（χ2=0.12，P＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組穿刺不良反應(yīng)發(fā)生率對比

觀察組穿刺不良反應(yīng)發(fā)生率為4.00%，對照組為16.00%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=4.00，P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表。

表 兩組穿刺不良反應(yīng)發(fā)生率對比[n（%）]

3.討論

中心靜脈置管屬于臨床廣泛使用的一種輔助治療手段，對于需要長期輸液治療的危重癥患者而言，實(shí)施中心靜脈置管，無疑緩解了他們靜脈通道難的問題。隨著中心靜脈置管在臨床上的普遍推廣應(yīng)用，置管穿刺對患者造成的損傷與痛楚也成為了置管工作中面臨的新問題。中心靜脈置管的途徑較多，包括傳統(tǒng)的鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管以及PICC置管等[3-4]。其中鎖骨下靜脈置管技術(shù)在臨床上使用時(shí)間最長，但實(shí)踐結(jié)果顯示，由于人體鎖骨下靜脈于動脈位置間隔相對較小，在實(shí)施鎖骨下靜脈穿刺時(shí)容易誤穿動脈。而由于鎖骨部位阻擋的原因，一旦因誤穿動脈而引發(fā)大出血情況，也不便于及時(shí)止血。此外，實(shí)施鎖骨下靜脈穿刺時(shí)也容易損傷患者胸膜頂，因此，氣胸、血胸等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也相對較大。

腋靜脈穿刺技術(shù)起源于1987年，發(fā)展至今其技術(shù)也相對成熟。在本研究中，50例對照組患者運(yùn)用傳統(tǒng)鎖骨下靜脈穿刺，另50例觀察組患者則實(shí)施腋靜脈穿刺，結(jié)果顯示，兩組一次穿刺成功率相近（P＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可知，腋靜脈穿刺同樣可收獲較高穿刺成功率。但從穿刺所誘發(fā)的不良反應(yīng)上看，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。以此提示，與傳統(tǒng)的鎖骨下靜脈穿刺置管相比，腋靜脈穿刺具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值。究其原因，可概括為如下幾點(diǎn)：①腋靜脈解剖位置相對固定，穿刺操作難度不大；②腋靜脈與鎖骨下靜脈交匯處動靜脈距離較遠(yuǎn)，因此誤穿動脈意外風(fēng)險(xiǎn)小，且運(yùn)用腋靜脈穿刺時(shí)，其穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離患者胸膜頂，不易造成氣胸、血胸情況，操作安全性較高。同時(shí)，行腋靜脈穿刺時(shí)，穿刺針與胸前壁成一定角度，加之肋骨的屏障作用，故而顯著降低了穿刺進(jìn)入胸腔的可能[5]。③若不小心損傷腋動脈，由于不存在遮擋的骨組織，故而可及時(shí)止血。

綜上所述，與傳統(tǒng)的鎖骨下靜脈置管方式相比，腋靜脈穿刺置管，可有效提升一次穿刺成功率，同時(shí)可降低穿刺意外與不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。