摘要：探討導(dǎo)入臨床路徑后急性ST 段抬高心肌梗死（STEMI）護理質(zhì)量改善與成效。

關(guān)鍵詞：急性ST 段抬高型心肌梗死;臨床路徑;護理

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是急診診治范圍內(nèi)的急危重癥之一。急性ST 段抬高心肌梗死（STEMI）發(fā)病急、致死率高，為了真正實現(xiàn)“時間就是心肌，時間就是生命”的理念，心血管介入治療醫(yī)師不斷優(yōu)化患者入院后的救治流程，力求最大限度地縮短急診介入治療術(shù)門- 球時間（D2B ），挽救更多瀕死心肌，改善預(yù)后。因其有相對完善固定的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療體系，自2009 年中國衛(wèi)生部要求推動“單病種”管理以來，是首批納入的病種。單病種有其相匹配的臨床路徑，以期通過規(guī)范治療實現(xiàn)最佳效果、控制住院時間、降低治療費用，提高患者滿意度。但現(xiàn)有臨床路徑主要針對住院患者，而急性ST 段抬高型心肌梗死患者入院后首先由急診接診，且由于溶栓時間窗和門球時間與預(yù)后相關(guān)，急診的先期處理非常重要。

1 急性ST 段抬高型心肌梗死患者臨床路徑處理流程

1.1急性ST 段抬高型心肌梗死患者臨床路徑的臨床意義 急診臨床路徑的意義在于科學(xué)指導(dǎo)，規(guī)范診療行為，避免醫(yī)療差錯，提高就診質(zhì)量。急性ST 段抬高型心肌梗死因其病情危重、變化迅速，容易發(fā)生致死性并發(fā)癥，但通過早期診斷、早期干預(yù)可以明確改善預(yù)后，故而一直是醫(yī)療機構(gòu)各個層面都非常重視的重點疾病。

1.2急性ST 段抬高型心肌梗死患者臨床路徑實施細則 參照2013 美國心臟病學(xué)會基金會/ 美國心臟病協(xié)會（ACCF / AHA）ST 段抬高型心肌梗死治療指南和中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會STEMI 診斷和治療指南（2015）制訂STEMI 急診處理流程圖。對從HIS 或電子病歷系統(tǒng)初篩出來的患者，按納入標(biāo)準(zhǔn)進行篩選。若符合標(biāo)準(zhǔn)，則納入初篩列表中。為防止遺漏，或因特殊情況需要納入的患者，可通過“手工納入”方式進行納入。若滿足納入標(biāo)準(zhǔn)，且患者同意加入該計劃，會向相關(guān)小組推送該患者納入計劃的相關(guān)信息，并短信提醒相關(guān)醫(yī)護人員關(guān)注。

1.3急性ST 段抬高型心肌梗死患者臨床路徑護理流程 ①進行單病種管理小組的建立。小組成員以擁有較長護理經(jīng)驗的護理人員為主，主要包括了科主任、護士長、主管醫(yī)生、護理組長及責(zé)任護士等主要成員。進而在對患者進行護理工作期間，根據(jù)醫(yī)院的實際環(huán)境參照衛(wèi)生部對急性心肌梗死患者所使用的單病種管理措施進行管理工作，并且做好相應(yīng)的修改和完善的工作，促使護理小組在對患者進行護理期間擁有更高的質(zhì)量。②對患者做好飲食的指導(dǎo)工作。急性心肌梗死患者對于飲食有著極高的要求，需要將低鹽低脂，低膽固醇，低熱量，無刺激性，易消化的食物予以患者食用，不然就很容易導(dǎo)致患者疾病嚴重程度的提升， 不利于患者身體健康的恢復(fù)。③做好運動的護理工作?；颊咴诨疾∑陂g，為了提升患者的身體體質(zhì)， 就需要在護理人員的指導(dǎo)下進行適當(dāng)?shù)倪\動。并且在對患者進行運動指導(dǎo)的過程中向患者闡述進行運動的重要性，促使患者積極的投入其中，從而通過這種方式幫助患者改善自身的身體健康。

2討論

2.1 改變護理服務(wù)觀念指標(biāo)體系構(gòu)建的科學(xué)性 本課題組在查閱大量相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，結(jié)合專家訪談，初步構(gòu)建了急性心肌梗死單病種護理質(zhì)量指標(biāo)體系。通過2輪專家問卷咨詢確立了指標(biāo)體系及權(quán)重，課題組通過研究討論，選擇我省5所三級甲等綜合醫(yī)院從事急診科和心內(nèi)科的臨床護理、護理管理、醫(yī)療方面的專家。護理專家選擇主管護師及以上職稱的臨床護理人員，護理管理專家選擇急診科、心內(nèi)科護士長，醫(yī)療專家選擇副主任醫(yī)師及以上的醫(yī)師，保證專家的代表性、權(quán)威性。篩選指標(biāo)過程中，遵循了指標(biāo)體系構(gòu)建的原則，根據(jù)專家意見，結(jié)合指標(biāo)篩選方法中的界值法，使指標(biāo)體系的構(gòu)建具有科學(xué)性。利用層次分析法確定指標(biāo)的權(quán)重，層次分析法是美國運籌學(xué)家T.L.Saaty提出的一種定性與定量相結(jié)合、主觀與客觀相結(jié)合的決策分析方法。其基本思路是根據(jù)研究目標(biāo)構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型，根據(jù)專家問卷構(gòu)建判斷矩陣，進行層次單排序與層次總排序，確定權(quán)重，并進行一致性檢驗，是較好的確定權(quán)重的方法之一，可以將定量與定性分析有效地結(jié)合起來，保證了權(quán)重確定的科學(xué)性。

2.1 以病種為評價對象的護理質(zhì)量評價指標(biāo)的構(gòu)建 病種質(zhì)量是一個群體質(zhì)量評價層次，它體現(xiàn)了宏觀與微觀的結(jié)合，且為非隨機性抽樣檢查，有較好的代表性和可靠性，日益受到管理者的重視。進入2l世紀后，心血管疾病成為威脅人類健康的主要疾病，全球每年死于心血管疾病的約1 700萬人，而其中死于急性心肌梗死病人占半數(shù)以上。急診科急性心肌梗死的護理質(zhì)量直接影響著病人的治療效果和預(yù)后情況。本課題構(gòu)建了急性心肌梗死病人在急診科救治的各個環(huán)節(jié)護理質(zhì)量評價體系，護理管理者可根據(jù)各個指標(biāo)分布的權(quán)重對急性心肌梗死單病種護理質(zhì)量控制的關(guān)鍵點進行把控。

3 小結(jié)

臨床路徑的價值不僅在于評價，更在于發(fā)現(xiàn)問題加以改善。以分鐘為單位的時間節(jié)點更符合急診工作的實際和病種的要求。通過對各個時間節(jié)點完成情況進行分析可以發(fā)現(xiàn)臨床操作流程中存在的不足。急診工作特點決定患者流動量大、病情差異大，急診醫(yī)師流動性也大?？剖倚枰⒁幌盗兄贫?，包括充分的崗前培訓(xùn)、定期學(xué)術(shù)講座、診療工作質(zhì)量評價以及相應(yīng)的獎懲措施。急診醫(yī)師需要認識到縮短門球時間對改善患者預(yù)后的重要意義。急診科室應(yīng)保證同質(zhì)化的診療服務(wù)。

急診臨床路徑的應(yīng)用剛剛起步，還有許多需要完善之處，包括更新和反饋機制。建立地區(qū)性甚至更大范圍的急診臨床路徑登記及評價系統(tǒng)可能有利于國家衛(wèi)生體系建設(shè)和促進基礎(chǔ)醫(yī)療。同時信息化手段也有助于急診臨床路徑的推廣實施。

參考文獻：

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