摘要：本文研究目的：探討經(jīng)皮穿刺膽道造瘺氣壓彈道碎石取石治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的護(hù)理配合方法。方法：回顧我院普通外科2016年1月至2018年10月成功開展的42例手術(shù)病例資料，總結(jié)手術(shù)護(hù)理配合的方法及護(hù)理心得。結(jié)果：42例手術(shù)均取得成功，其中手術(shù)時間（62.5±14.8）min;術(shù)中出血量（20.4±4.8）mL;住院天數(shù)（6.5±1.7）d;住院費用（9321.5±528.3）元。術(shù)后均無膽汁性腹膜炎、膽瘺及死亡病例，病人術(shù)后病情均好轉(zhuǎn)，能順利出院。結(jié)論：經(jīng)積極及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理配合，手術(shù)均順利完成，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。積極的護(hù)理配合能夠有效縮短手術(shù)時間及住院天數(shù)，減少住院費用和并發(fā)癥，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮穿刺膽道造瘺;肝內(nèi)外膽管結(jié)石;氣壓彈道碎石;護(hù)理配合

一、引言

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是普通外科的常見病、多發(fā)病，其病因病理復(fù)雜，病程長，手術(shù)難度大，此外，痊愈機率小、殘留率高^【1】。結(jié)石的復(fù)發(fā)率和殘留率往往引起其他并發(fā)癥，包括：膿毒血、黃疸等。肝內(nèi)外膽管結(jié)石的手術(shù)原則是清除病灶，解除梗阻、通暢引流^【2】。對比體外震波碎石法和氣壓彈道碎石法，后者更具優(yōu)勢。表現(xiàn)在：采用氣壓彈道碎石術(shù)法進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后需要留置引流支架管，能夠加強碎石效果，避免引起并發(fā)癥^【3】。支架和內(nèi)引流的作用是：清除膽道內(nèi)的水腫和炎癥，避免出現(xiàn)膽道狹窄和短暫性梗阻。由此可見，術(shù)后留置引流支架管是十分有必要的，因此，術(shù)后護(hù)理主要防止結(jié)石再次復(fù)發(fā)^【4】。我院普通外科2016年1月至2018年10月對42例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者采用經(jīng)皮穿刺膽道造瘺氣壓彈道碎石取石治療，術(shù)前需要進(jìn)行充足的準(zhǔn)備，嚴(yán)格遵循手術(shù)護(hù)理要求，對病人術(shù)后進(jìn)行仔細(xì)的觀察和護(hù)理，有助于提高手術(shù)的療效和減少并發(fā)癥。積極的護(hù)理配合促進(jìn)患者病情恢復(fù)，也是手術(shù)取得成功的關(guān)鍵所在^【5】。42例手術(shù)治療效果均滿意，現(xiàn)將手術(shù)過程中的護(hù)理配合情況進(jìn)行詳細(xì)的分析和總結(jié)：

二、資料與方法

（一）一般資料

本組42例均為2016年1月至2018年10月在我院普通外科二區(qū)住院行經(jīng)皮穿刺膽道造瘺氣壓彈道碎石取石術(shù)的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者。術(shù)前均完善B超、CT或胰膽管成像明確肝內(nèi)外膽管結(jié)石，常規(guī)行肝腎功能檢查評估病情，凝血功能均正常，有手術(shù)指征;其中男20例，女22例，年齡（48.9±5.3）歲;其中肝內(nèi)膽管結(jié)石20例，肝外膽管結(jié)石22例，病程多數(shù)在1-5年;手術(shù)非常成功，術(shù)后病人恢復(fù)效果好，目前已好轉(zhuǎn)出院。

（二）手術(shù)方法

1.體位：麻醉成功后，協(xié)助擺仰臥體位，充分暴露術(shù)區(qū)。

2.常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)區(qū)鋪貼膜及引流袋，B超定位。

3.病人全麻后在B 超引導(dǎo)下穿刺肝內(nèi)膽管置入導(dǎo)絲，將外引流皮膚口擴大到6 mm，用8～16 F系列擴張器逐步擴大瘺道。將合適大小鞘管套于擴張器上置入肝內(nèi)膽管，即時完成膽道造瘺。腎鏡經(jīng)鞘管進(jìn)入膽道，找到結(jié)石后氣壓彈道碎石后取石，大部分碎石可經(jīng)鞘管沖出，較大的可用取石鉗取出。術(shù)中一旦出現(xiàn)膽道狹窄的情況，需要先通過腎鏡鏡身擴張后碎石取石，術(shù)后留置引流支架管。取盡結(jié)石后經(jīng)鞘管置入口徑相符的膠管引流。

4.麻醉蘇醒后，手術(shù)護(hù)士協(xié)助送病人安返病房。

三、護(hù)理配合

（一）術(shù)前護(hù)理

1.術(shù)前需要將一些注意事項詳細(xì)講述給病人，讓病人詳細(xì)了解，講述內(nèi)容涵蓋治療措施、治療目的、治療效果、術(shù)中配合以及后續(xù)可能存在的并發(fā)癥。使患者了解治療的基本過程及手術(shù)的風(fēng)險，預(yù)后及護(hù)理的要點。介紹手術(shù)成功的病例，緩解病人緊張和恐懼心理，讓病人主動積極配合治療。

2.術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，檢查項目包括：腎功能、肝功能、血常規(guī)、凝血功能和影像學(xué)檢查，確定肝內(nèi)外膽管結(jié)石的分布。

3.術(shù)前備皮、禁食、禁水6-8h，在患者右上肢建立靜脈通道，術(shù)前1d行碘過敏試驗（如用優(yōu)維顯可不做皮試），術(shù)前30min給予鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛，并靜滴抗生素，送手術(shù)室。

（二）心理護(hù)理

患者病程長且反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心治療效果。護(hù)士術(shù)前進(jìn)行訪視，安慰和鼓勵患者以減輕其心理負(fù)擔(dān)，講解手術(shù)優(yōu)點、配合要點和基本過程。告知患者手術(shù)注意事項，說明蘇醒后會感覺咽部輕微疼痛不適、頭暈等，不需特殊處理，經(jīng)休息后可逐漸好轉(zhuǎn)，讓患者對術(shù)后不適有心理預(yù)期，以減少心理應(yīng)激，促使患者能夠以積極心態(tài)配合治療，對手術(shù)的順利實施和術(shù)后恢復(fù)有重要意義。

（三）術(shù)中護(hù)理配合

1. 當(dāng)患者單獨進(jìn)入手術(shù)室，往往情緒會很緊張，對此，手術(shù)室護(hù)士首先穩(wěn)定患者情緒，要熱情接待患者，簡單向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、參加手術(shù)過程的醫(yī)務(wù)人員等，盡可能多與患者交流，緩解其緊張情緒，促使其盡快適應(yīng)手術(shù)環(huán)境，為術(shù)前做準(zhǔn)備。

2.用物準(zhǔn)備：腎鏡、超聲彈道碎石機、B超機、電視顯像系統(tǒng)、負(fù)壓吸引器、3L等滲液、體位物品、8～16 F系列擴張器及Peelaway鞘、液壓灌注泵等。

3.患者進(jìn)入手術(shù)室后，護(hù)士核對患者信息無誤后建立靜脈通路，取平臥位，右側(cè)肋緣下墊一軟墊，并妥善固定。有膽腸吻合手術(shù)史的患者，術(shù)前插胃管減壓。三方確認(rèn)無誤后，配合麻醉師進(jìn)行全麻處理。

4.術(shù)中配合：術(shù)中做好患者保暖，預(yù)防低體溫，高齡、高?；颊呋A(chǔ)代謝率低，抵抗力相對較差，血管收縮功能差，對冷刺激敏感，由于麻醉及術(shù)中持續(xù)沖洗使患者能量丟失導(dǎo)致體溫降低，沖洗液術(shù)前晚用電子恒溫箱加熱，溫度控制在37℃左右，術(shù)中溫生理鹽水沖洗膽道。關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，嚴(yán)格控制沖水壓力，并根據(jù)術(shù)中要求調(diào)節(jié);當(dāng)有少量泥沙樣或小結(jié)石存在時可減少灌洗壓力，灌洗液減少使進(jìn)入腹腔的膽汁減少，降低術(shù)后感染和發(fā)熱的發(fā)病機率;術(shù)中盡可能采用低壓灌注生理鹽水，壓力控制在30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）以下，流量一般為100ml/min左右，腔內(nèi)灌注模式選擇恒流，及時更換灌注液，預(yù)防氣泡滲入，阻礙醫(yī)生的視野。手術(shù)過程中如果出現(xiàn)膽道出血的現(xiàn)象，使用1000ml生理鹽水加2mg去甲腎上腺素沖洗，也可準(zhǔn)備膽道氣囊壓迫止血。

（四）術(shù)后護(hù)理

1.患者全麻蘇醒期，患者意識不清，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在床旁看護(hù)患者，所有肢體約束具在移床前均不能解除，以防止發(fā)生墜床?；颊咭拼策^程中，切忌預(yù)防引流管脫管。

2.患者的觀察：①術(shù)后將病人放置車床上，推回病房，6h后改變病人的姿勢，換成半臥位。②密切關(guān)注病人的生命體征，定時監(jiān)測脈搏、體溫、血壓，同時予以詳細(xì)登記，做好交接。③術(shù)后6h病人能夠進(jìn)食，需要吃些清淡、高營養(yǎng)易吸收的食物，比如：豆制品、水果、肉類和蔬菜。

3.出院指導(dǎo)：本組患者經(jīng)皮穿刺膽道造瘺氣壓彈道碎石取石術(shù)后因可能需要多次取石，常規(guī)帶管出院，指導(dǎo)病人及家屬如何正確使用引流管，并詳細(xì)告知其必要性和重要性。注意：①切忌確保造瘺口處皮膚的干燥和清潔，一旦膽汁滲出到皮膚處，容易引起膽汁性皮炎，需要每天更換敷料，直接就近就醫(yī)，并注意觀察傷口周圍皮膚是否有紅腫、瘙癢的情況;②教會患者妥善固定引流管，每周以無菌技術(shù)更換引流袋1-2次，觀察及記錄引流液，告知其正常的引流液顏色、性質(zhì)、量，如出現(xiàn)異常及時就診;③保持心情愉快，加強營養(yǎng)，進(jìn)食低脂、高營養(yǎng)易吸收的食物，少吃多餐，觀察大便的顏色，一旦顏色呈現(xiàn)陶土樣，需要立即就醫(yī)，觀察是否出現(xiàn)黃疸和腹痛，一旦出現(xiàn)，需要立即就醫(yī)，避免重體力勞動，保證足夠睡眠。3周后門診復(fù)查，膽管造影和B超證實無殘石，夾管2天無異常則予以拔管。在對42例患者進(jìn)行出院指導(dǎo)后，病人均順利出院，病人非常認(rèn)可我院的護(hù)理人員，對其護(hù)理工作表示滿意。

結(jié)論

我院能順利開展經(jīng)皮穿刺膽道造瘺氣壓彈道碎石取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石，離不開護(hù)理的積極配合。術(shù)中護(hù)理熟練和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臒o菌操作和醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)配合，提高手術(shù)安全，預(yù)防出現(xiàn)并發(fā)癥，有利于患者恢復(fù)。術(shù)前護(hù)理，包括細(xì)致的心理護(hù)理、術(shù)中護(hù)理以及術(shù)后護(hù)理，都有利于患者早日康復(fù)。因此，經(jīng)皮穿刺膽道造瘺氣壓彈道碎石取石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的護(hù)理配合對患者的手術(shù)治療的成功必不可少。因此，經(jīng)皮穿刺膽道造瘺氣壓彈道碎石取石治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的優(yōu)點是：微創(chuàng)、安全、迅速、效果好、恢復(fù)快，積極嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1]魯嘉越，王堅.原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石成因研究現(xiàn)狀[J].中華肝膽外科雜志，2011，17（2）：168-170.

[2]黃志強，劉永雄.肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療（40年回顧）[J].中國實用外科雜志，1997（3）：140-144.

[3]石景森，祿紹英.膽管外科微創(chuàng)技術(shù)的現(xiàn)狀與展望[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2006（1）：8-10.

[4]BONNELDH，LIGUORYCE，CORNUDFE，etal.Commonbileductandintrahepaticstonesresultsoftranshepaticelectrohy[1]drauliclitho-tripsyin50patients[J].Radiology，1991（180）：345-348.

[5]LOCM，F(xiàn)ANST.Percutaneoustranshepaticcholedochoscopicelectro-hydrauliclithotripsyforcommonbileductstonesexperi[1]enceinfourhigh-riskpatients[J].AmJGastroenterol，1991（86）：840-842.