摘要：目的：分析新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的高危因素，以便采取綜合性護(hù)理干預(yù)措施降低VAP的發(fā)生率和病死率。方法：收集2017年10月至2018年10月在本院行機(jī)械通氣67例患兒資料，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）發(fā)生的高危因素，制定預(yù)防性護(hù)理措施，以預(yù)防和減少VAP的發(fā)生。結(jié)果：67例患者中發(fā)生VAP12例，感染率為18%;其中好轉(zhuǎn)或治愈9例，死亡3例。結(jié)論：新生兒VAP的高發(fā)生率與多種臨床因素如小胎齡、極低出生體量、長時(shí)間機(jī)械通氣和長時(shí)間留置胃管、多次氣管插管等有關(guān)。針對這些高危因素，制訂和落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，是控制感染、提高搶救成功率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：新生兒;呼吸機(jī)相關(guān)肺炎;危險(xiǎn)因素;護(hù)理對策

在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU），有創(chuàng)機(jī)械通氣成為治療各種原因所致呼吸停止及呼吸衰竭不可缺少的一種手段。隨著呼吸機(jī)機(jī)械通氣的廣泛應(yīng)用，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是機(jī)械通氣治療最常見的并發(fā)癥之一，也是機(jī)械通氣治療失敗的主要原因之一，綜合文獻(xiàn)報(bào)道，VAP發(fā)病率為20.1%～58.1%，病死率為18.1%～33.3%^[1]。新生兒VAP發(fā)病期間，延長患兒住院時(shí)間、造成呼吸機(jī)依賴、增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重的后果導(dǎo)致患兒死亡。因此，認(rèn)真分析VAP發(fā)生的原因，制定最佳護(hù)理方案，并執(zhí)行相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施，對預(yù)防VAP的發(fā)生，降低病死率，減少住院時(shí)間和費(fèi)用有重要的臨床意義。現(xiàn)將有關(guān)VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)因素、相關(guān)護(hù)理對策綜述如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組病例中，完整VAP病例共12例，其中早產(chǎn)兒9例，足月兒3例，胎齡（36.2±3.5）w，出生體重（2250±720）g;疾病分布：新生兒肺透明膜病6例，胎糞吸入綜合征2例，重度窒息2例，重癥濕肺1例，重癥肺炎合并呼吸衰竭1例，機(jī)械通氣時(shí)間最短3天，最長16d，均符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

新生兒VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：原有肺部感染使用機(jī)械通氣48h后發(fā)生新的病情變化：①發(fā)熱或低體溫;②周圍血中WBC計(jì)數(shù)gt;20×109/L或CRPgt;8mg/L;③胸部X線檢查可見新的或進(jìn)展性肺浸潤病灶;④氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。除以上4項(xiàng)外，應(yīng)結(jié)合病原學(xué)檢查及氣道分泌物培養(yǎng)結(jié)果。

1.3方法

對2017年10月至2018年10月入住本院共67例患兒使用經(jīng)口氣管插管，采用規(guī)范性、針對性護(hù)理，即建立健全醫(yī)院感染預(yù)防控制管理制度、強(qiáng)調(diào)物品和環(huán)境管理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)使用中呼吸機(jī)管路的消毒與管理，給予合理體位、氣道護(hù)理、鼻飼護(hù)理、口腔護(hù)理、成立醫(yī)院感染質(zhì)量管理小組等措施預(yù)防VAP發(fā)生。

1.4危險(xiǎn)因素分析

1.4.1自身因素

新生兒，尤其是早產(chǎn)兒免疫功能低下，機(jī)械通氣時(shí)易發(fā)生VAP，且出生體重越低，胎齡越小，發(fā)病率越高。

1.4.2環(huán)境因素

病原菌具有毒力強(qiáng)、數(shù)量多、廣泛耐藥性等特點(diǎn)，容易通過管插管直接進(jìn)入下呼吸道。

1.4.3患兒體位

機(jī)械通氣患兒仰臥位時(shí)不能吞咽唾液，從而使咽喉部清除胃內(nèi)容物反流的能力受到影響，容易誤吸至下呼吸道，誘發(fā)VAP發(fā)生。

1.4.4胃食管反流吸入

機(jī)械通氣治療時(shí)，患兒常規(guī)經(jīng)鼻留置胃管來提供營養(yǎng)、藥物，解除胃內(nèi)氣體、潴留等，但同時(shí)減弱食管下端括約肌功能，使口咽部分泌物淤積，增加了胃食管反流的機(jī)會，從而提高了VAP的發(fā)生。

1.5VAP護(hù)理干預(yù)對策

1.5.1建立健全醫(yī)院感染預(yù)防控制管理制度

嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、《消毒技術(shù)規(guī)范（試行）》、《消毒隔離制度》等相關(guān)制度，使醫(yī)院感染防控工作達(dá)到規(guī)范化、制度化。

1.5.2加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生

正確洗手，是醫(yī)院感染控制手段中最基本、最簡單、最有效、最重要的措施。嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，熟練掌握正確\"七步洗手法\"步驟，并定期或不定期對洗手效果進(jìn)行監(jiān)測。通過提醒、監(jiān)測、激勵(lì)、執(zhí)行反饋等措施提高洗手的依從性，保證執(zhí)行手衛(wèi)生制度，從而降低VAP發(fā)生率。

1.5.3病房環(huán)境管理合理布局，合理劃分區(qū)域

嚴(yán)格區(qū)分感染和非感染區(qū)，設(shè)立隔離病室和嬰兒沐浴室，控制加床數(shù)，每床占地面積不小于3m²，床間距大于1m，每個(gè)病室配備洗手池、感應(yīng)龍頭、干手設(shè)施，每床位配備快速手消毒液，方便取用。病房內(nèi)保證空氣新鮮，通風(fēng)換氣2次/d，30min/次，室內(nèi)循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒，4次/d，30min/次。加強(qiáng)病室內(nèi)空氣和環(huán)境的消毒以及微生物監(jiān)測。對早產(chǎn)兒進(jìn)行保護(hù)性隔離，嚴(yán)格探視制度，家屬探視時(shí)更換清潔的隔離衣、鞋子，戴好帽子、口罩。室內(nèi)地面、臺面250mg/L含氯消毒液濕掃、擦拭2次/d，遇血、尿、便、痰等污染時(shí)用500mg/L含氯消毒液擦拭;使用中的暖箱或輻射臺每天予碘伏溶液擦拭，更換1次/w。

1.5.4加強(qiáng)使用中呼吸機(jī)管路的消毒與管理

患兒使用機(jī)械通氣后，定期更換呼吸機(jī)管路、濕化器。有研究發(fā)現(xiàn)，呼吸機(jī)管道以7d更換1次為宜，壓縮機(jī)和主機(jī)空氣濾網(wǎng)清潔1次/d，并盡可能縮短氣管插管時(shí)間，減少反復(fù)氣管插管。濕化器內(nèi)滅菌注射用水更換1次/d。發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)管路污染時(shí)立即更換。同時(shí)使集水杯處于呼吸機(jī)回路的最低位，集水達(dá)2/3滿時(shí)及時(shí)傾倒，防止逆行感染。

1.5.5氣道護(hù)理

盡早拔管，采用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，減少VAP發(fā)生。

1.5.6保持患兒合理的體位

有研究表明，持續(xù)仰臥位時(shí)VAP發(fā)生率比半臥位高8%。因此給予環(huán)抱側(cè)臥位，Q2h更換，抬高床頭15°～30°，有利于痰液引流，使肺組織通氣重新分布，加強(qiáng)氣體交換，改善氧合，有效預(yù)防VAP發(fā)生。而抬高床頭有利于奶液靠胃腸動(dòng)力作用通過幽門進(jìn)入小腸，減少胃內(nèi)容物潴留，可有效減少或避免反流與誤吸，明顯降低VAP發(fā)生，同時(shí)也可以減輕心肺負(fù)擔(dān)。

1.5.7鼻飼護(hù)理

機(jī)械通氣治療時(shí)，患兒常規(guī)經(jīng)鼻留置胃管來保證營養(yǎng)攝入。根據(jù)鼻飼管材質(zhì)定時(shí)更換，標(biāo)識明顯。每次喂養(yǎng)前后評估胃管深度和固定情況。每4～6h檢查胃內(nèi)潴留情況，采用重力喂養(yǎng)或微量泵控制泵入奶液速度，避免胃內(nèi)容物反流與誤吸，并在患兒病情允許的條件下盡早拔出鼻飼管，以減少胃部細(xì)菌定植，降低肺部感染的發(fā)生率。

1.5.8合理用藥

嚴(yán)格掌握抗感染藥物使用的適應(yīng)證、禁忌證，合理使用抗生素，減少耐藥菌的產(chǎn)生，盡可能根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗菌藥物。

2.結(jié)果

67例患兒中發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎12例，死亡3例，發(fā)生率為18%，致死率為4.5%。

3.討論

綜上所述，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣治療最常見的并發(fā)癥之一，也是機(jī)械通氣治療失敗的主要原因之一。一旦發(fā)生，會導(dǎo)致患兒撤機(jī)困難、延長治療和住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重的后果導(dǎo)致患兒死亡。因此，應(yīng)提高醫(yī)護(hù)人員對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的認(rèn)識，認(rèn)真分析發(fā)生VAP的高危因素，并采取有針對性的預(yù)防護(hù)理措施，建立完善的管理體系。

參考文獻(xiàn)：

[1]孟麗娟.早產(chǎn)兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素與預(yù)防策略研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2017（33）：96-97.