摘要：子宮肌瘤自發(fā)性血管破裂臨床較罕見，現(xiàn)報(bào)告漿膜下子宮肌瘤表面血管自發(fā)破裂1例并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)結(jié)合本病例總結(jié)其特點(diǎn)及鑒別診斷，以提高子宮肌瘤自發(fā)性血管破裂的認(rèn)識(shí)。

1、病例報(bào)道

患者，50歲，孕4產(chǎn)3，住院號(hào)：1908130，因突發(fā)性下腹痛11小時(shí)余于2019年05月22日急診入院，患者于11小時(shí)前，無明顯誘因下出現(xiàn)下腹部疼痛，尚可忍受，不能平臥，自服阿莫西林膠囊無緩解。下腹痛呈持續(xù)性，無放射痛，無畏寒、發(fā)熱，無里急后重，末次月經(jīng)2019年04月29日，5日凈，量與平時(shí)月經(jīng)同。急診于10時(shí)40分入院。入院查體：神志清楚，精神佳，血壓113/73mmHg，腹平軟，下腹部正中輕壓痛，無反跳痛，婦科檢查：外陰：已產(chǎn)式;陰道：暢，有少許分泌物;宮頸：光，宮頸舉痛陰性;子宮及雙附件觸及不清，右附件區(qū)壓痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：1、2019年05月22日本院盆腔彩超示：子宮肌瘤，宮底上方低回聲（大小約44mmX48mm），右側(cè)下腹部不均質(zhì)性低回聲（大小約44mmX56mmX59mm），腹腔積液（深約44mm），盆腔積液（約13mm）。2、后穹隆穿刺抽出不凝血5ml。3、2019年05月22日尿HCG：陰性。擬定1、子宮肌瘤 "2、盆腔包塊性質(zhì)待查：（1）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)？ （2）卵巢黃體破裂？急診麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹膜外觀程紫藍(lán)色，切開腹膜，可見盆腹腔內(nèi)充滿積血及積血塊，清出積血約1000ml及積血塊約200g，探查見左附件缺如，右側(cè)卵巢略小于正常，外觀形態(tài)及色澤正常，右側(cè)輸卵管無異常，子宮底部漿膜下見一直徑約5cm大小瘤體，表面一表淺血管長(zhǎng)約6cm壁薄，持續(xù)滲血，確診為子宮肌瘤表面血管破裂出血，遂行電凝止血后子宮肌瘤剝除術(shù)，同時(shí)請(qǐng)外科醫(yī)生探查肝、膽、脾、腸管、網(wǎng)膜等均未見明顯出血點(diǎn)，遂常規(guī)關(guān)腹，同時(shí)置腹腔引流管2根（后穹隆及肝臟下各一根），術(shù)后病理報(bào)告示：子宮平滑肌瘤。

2、討論

子宮肌瘤自發(fā)性血管破裂臨床較罕見，復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)結(jié)合本病例總結(jié)其特點(diǎn)是：（1）好發(fā)年齡為30-50歲，高峰年齡為47-50歲，最小發(fā)病年齡為29歲，產(chǎn)后亦可發(fā)病;（2）多發(fā)生于瘤蒂較細(xì)的漿膜下子宮肌瘤;（3）常以急腹癥為首發(fā)癥狀，動(dòng)脈破裂內(nèi)出血較重，可短期內(nèi)出現(xiàn)休克;靜脈破裂出血緩慢，多以腹痛為主要癥狀;（4）多與子宮肌瘤病理類型無關(guān);（5）容易誤診，誤診為卵巢腫瘤破裂、黃體囊腫破裂、異位妊娠破裂，甚至肝脾破裂等。

其病因可能是：（1）腫瘤生長(zhǎng)迅速，肌瘤體積增大，動(dòng)脈血供應(yīng)增加，肌瘤擠壓周圍靜脈血管，使靜脈血回流受阻，子宮肌瘤漿膜下靜脈血管高度充血、擴(kuò)張、迂曲，血管壁菲薄，在咳嗽、重體力勞動(dòng)、大小便用力屏氣等腹壓增加的情況下，盆腔靜脈回流阻力增加，子宮肌瘤表面漿膜下靜脈血管更加充血擴(kuò)張，菲薄的血管可能發(fā)生破裂出血。靜脈血管壁薄收縮能力差，血管位于漿膜下子宮平滑肌收縮止血效果不佳，一旦發(fā)生破裂，往往為活動(dòng)性出血，出血量與破裂口大小、破裂時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。（2）血管本身病變：如血管壁粥樣硬化，彈性降低，血管脆性增加，血管畸形等均可因輕微外力或腹壓增加導(dǎo)致血管破裂;（3）血管損傷，如漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)。（4）子宮肌瘤變性，尤其是漿膜下肌瘤的表面血管非常豐富，交織成網(wǎng)，血管較粗，血管由于變性組織較脆弱而發(fā)生自發(fā)性破裂。

鑒別診斷：（1）需要與卵巢腫瘤破裂、黃體囊腫破裂、異位妊娠破裂鑒別，結(jié)合病史、年齡、尿HCG及B超不難診斷，但要注意同時(shí)合并子宮肌瘤的情況。（2）非產(chǎn)科因素的子宮破裂：除操作過程中醫(yī)源性子宮破裂外，常見于侵蝕性葡萄糖或絨毛膜癌，主要表現(xiàn)為突發(fā)性腹痛伴有肛門墜脹感，嚴(yán)重時(shí)伴有惡心、嘔吐等休克癥狀，結(jié)合病史及B超和血人絨毛膜促性腺激素變化，不難診斷。（3）卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤：常見的為胃轉(zhuǎn)移性腫瘤，好發(fā)年齡為30-45歲，主要癥狀為腹痛、腹脹、腹塊、腹水及胃腸道癥狀，盆腔檢查可觸及腹塊，如為腫塊破裂，需與子宮肌瘤自發(fā)性血管破裂鑒別，消化道造影及B超可協(xié)助診斷。（4）卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)：突然腹痛伴有惡心、嘔吐，體位改變后，發(fā)生下腹部劇痛，或原有附件包塊，在體位改變后發(fā)生劇烈腹痛，應(yīng)考慮扭轉(zhuǎn);腹部檢查：下腹部一側(cè)可有壓痛、反跳痛及肌緊張，盆腔檢查可觸及包塊，位于子宮一側(cè)或前后方，子宮與腫物連接處為蒂扭轉(zhuǎn)部位，觸痛明顯可有發(fā)熱，B超可協(xié)助診斷。（5）惡性腹膜間皮瘤：好發(fā)年齡為49-53歲主要癥狀為腹脹、腹痛、腹水和腹塊，B超、CA125、腹腔鏡檢查可明確診斷。（6）肝脾破裂：對(duì)于外傷性肝脾破裂不難鑒別，但對(duì)于遲發(fā)性的肝脾破裂和肝脾腫瘤自發(fā)性破裂，需要借助影像學(xué)診斷予以鑒別。

對(duì)于本病例患者既往未體檢，此次檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血癥狀，術(shù)中探查確為肌瘤表面血管破裂至腹腔內(nèi)出血，實(shí)屬罕見。