朱 敏 邱鵬飛 聶 娜 嘉芳芳 梁 宜 陳 勤

（1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州310005）

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）是帶狀皰疹皮疹消退后遺留下來的頑固性難愈的神經(jīng)性疼痛，《中醫(yī)病證診斷療效標準》定義：皮疹消退后局部疼痛超過1個月者定義為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛［1］。 有臨床統(tǒng)計［2］表明，PHN患者發(fā)病率約占帶狀皰疹患者的10%，60歲以上的老年患者發(fā)生率可達50%～75%。目前西醫(yī)治療本病的方法主要包括口服藥物、神經(jīng)阻滯治療等療法，但大多鎮(zhèn)痛療效不佳。針灸治療本病效果顯著，且無副作用，得到廣大患者認可。目前針灸治療PHN刺灸法多樣，主要有單純針刺法、電針、刺絡拔罐放血等。無論是單純針刺或是針刺配合其他的治療方法，均能收到良好的治療效果［3］。電針治療本病的優(yōu)點是具有針刺和電刺激的雙重作用，不僅可較準確地掌握和控制刺激量，提高療效，還代替人工運針，節(jié)省人力。其中電針療法的關(guān)鍵因子有二：一是穴位，二是電針參數(shù)。下面探討電針治療本病的參數(shù)情況，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索范圍

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI，1979年至2017年1月31日）、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫（VIP，1989年至2017年1月31日）、萬方數(shù)據(jù)庫資源系（1990年至2017年1月31日）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM，至2017年1月 31日）、PubMed（至2017年 1月31日）。

1.2 檢索策略

CNKI、CBM、萬方數(shù)據(jù)庫資源系統(tǒng)采用主題詞：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、電針。VIP采用題名或關(guān)鍵詞：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、電針。PubMed采用Allfields：electricacupuncture、electroacupuncture、Post-herpetic Neuralgia。

1.3 納入標準

公開發(fā)表在科技期刊上，語言為中文或英文的臨床研究文獻；研究對象為人，且符合PHN的診斷標準，性別、年齡等不限；以電針為主要治療手段的臨床觀察及對照研究。

1.4 排除標準

會議論文集收錄的文獻；文摘、綜述、個案報道、系統(tǒng)評價、Meta分析等；以動物為研究對象的實驗研究；重復發(fā)表者保留發(fā)表年限最近的1篇，其余排除。

1.5 統(tǒng)計學處理

使用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，采用雙人錄入第三人校正的方法逐一錄入刺激腧穴、電針儀型號、波形、頻率、波寬、電壓、刺激強度、刺激時間、治療次數(shù)，并導出至Excel進行分類統(tǒng)計。

2 結(jié)果及分析

通過檢索策略，初步篩得相關(guān)文獻424篇，Endnote軟件查重及閱讀全文后，最終納入50篇文獻。其中提及電針腧穴有45篇、電針儀型號有42篇、波形有47篇、頻率有31篇、波寬0篇、電壓及刺激強度41篇、刺激時間46篇、間隔時間47篇、治療次數(shù)46篇。

2.1 刺激穴對

見表1?？梢姳静‰娽橂蜓ū容^統(tǒng)一，主要為夾脊穴和阿是穴，刺激穴對主要選擇阿是穴、夾脊穴各接一組電針，其次分別為電針1組夾脊穴、電針1組阿是穴，僅有1篇文獻提出電針其他穴位的方法。在提及電針刺激穴對的45篇文獻中僅2篇提描述了正負極方向。

從電針刺激穴對來看，選穴比較統(tǒng)一，以阿是穴→阿是穴、夾脊穴→夾脊穴組合為主。有研究發(fā)現(xiàn)治療本病的首選穴為阿是穴、夾脊穴［4］。針刺阿是穴是治療痛癥的首選穴，中醫(yī)學認為針刺夾脊穴可疏導督脈的陽氣，驅(qū)邪外出，達到祛瘀通絡止痛的目的。此前有研究［5-6］認為PHN是潛伏于脊髓神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi)的帶狀皰疹病毒侵害神經(jīng)根所致。根據(jù)病毒向神經(jīng)末梢移動而疼痛沿神經(jīng)分布的特點，疼痛位于軀干及四肢部者，針灸時宜選疼痛皮損相應神經(jīng)節(jié)段的夾脊穴，直針毒邪所留之處，祛邪外出，祛瘀通絡止痛。電針阿是穴→阿是穴、夾脊穴→夾脊穴組可直達病所，增強區(qū)域通絡止痛的功效。

表1 電針刺激穴對選擇情況

2.2 電針參數(shù)

2.2.1 電針儀型號 見表2。50篇文獻中提及電針儀型號的文獻共42篇，其中G6805型電針儀使用最為廣泛。共24篇，占57.1%。G6805型電針儀經(jīng)過幾代改版更新，現(xiàn)有連續(xù)波、疏密波、斷續(xù)波選項，頻率旋鈕范圍為0～9 Hz，強度旋鈕范圍為0～7 mA，且可接3組電針，經(jīng)濟實惠，操作方便。

表2 電針儀分布情況

2.2.2 電針儀波型 現(xiàn)有通用電針儀上的波型選擇有連續(xù)波、疏密波和斷續(xù)波。統(tǒng)計50篇文獻中僅有3篇未提及電針使用的波型，在47篇描述電針波型的文獻中31篇選擇疏密波，占66%，其余16篇為連續(xù)波，占34%。

2.2.3 電針儀頻率 見表3。電針儀使用頻率最多為2/100 Hz交替波型，其他頻率使用較少。

2.2.4 電針儀波寬 在納入的50篇文獻中未有文獻提及電針儀波寬。有學者以較精密的示波器測量多款現(xiàn)今通用的電針儀，結(jié)果顯示各款電針儀脈沖寬度頗為相近，波寬值范圍為 0.3～0.5 ms［7］。 有研究發(fā)現(xiàn)治療神經(jīng)損傷肌肉的適合電脈沖刺激波寬在10～300 ms范圍內(nèi)［8］。那么現(xiàn)在使用的電針儀是否波寬過小而影響疾病的治療效果還有待研究進一步證實。

表3 使用頻率情況

根據(jù)上述電針參數(shù)的統(tǒng)計結(jié)果，針灸治療PHN使用最廣泛的波形為疏密波，刺激頻率為2/100 Hz，在納入的50篇文獻中未有文獻提及電針儀波寬。疏密波是指疏波和密波交替輸出的組合波，目前國內(nèi)研究較少，但已有研究顯示疏密波對組織不易出現(xiàn)適應性反應，鎮(zhèn)痛作用更持久［9］。電針頻率是目前國內(nèi)研究最為深入和廣泛的參數(shù)，方劍喬等研究表明2 Hz電針頻率能下調(diào)神經(jīng)病理痛早期外周敏化；100 Hz是發(fā)揮電針鎮(zhèn)痛抗抑郁效應的優(yōu)勢頻率參數(shù)［10-11］。韓濟生等研究表明，低頻（2 Hz）電刺激促使內(nèi)啡肽和腦啡肽釋放增加，而高頻（100 Hz）電刺激可促使強啡肽釋放，當上述兩種頻率交替刺激時，3種阿片肽同時釋放，產(chǎn)生較強的止痛效果?？梢娺\用2/100 Hz電針頻率可減輕神經(jīng)病理性疼痛，改善負性情緒，配合疏密波能夠延長鎮(zhèn)痛時間［12］。從電針波寬上看，現(xiàn)常用的通用電針儀上并無波寬選項，故臨床上難以直觀比較，但周杰等通過動物實驗發(fā)現(xiàn)波寬和頻率的優(yōu)化組合有利于提高電針鎮(zhèn)痛療效［13］。另外需要指出的是在納入的部分文獻中表示頻率的單位出現(xiàn)了“次/s”“次/min”，而目前通用電針儀沒有這種單位標示，故部分文獻頻率表示的真實性尚存疑問。

2.2.5 電針儀刺激強度 見表4。在提及刺激強度的41篇文獻中大多以耐受為度，占納入文獻的92.7%。另有10篇文獻用電壓定量描述電針刺激強度，其中9篇文獻使用電壓范圍在2～5 mA之間，1篇文獻標注電壓調(diào)節(jié)從0.5 mA起調(diào)，并沒有固定的電壓值。

從上述統(tǒng)計的電針刺激強度來看，在臨床報道中多“以患者耐受為度”來描述，少數(shù)臨床報道用電壓定量描述電針刺激強度。目前臨床上電針刺激強度多以“患者耐受為度”為標準，刺激不宜過強，通?？梢娋植考∪馕⑽⑻鴦?，出現(xiàn)節(jié)律收縮為宜。研究證實，過強的刺激和適度刺激相比，并沒有太大優(yōu)勢［9］。余玲玲等指出電針抑制帶狀皰疹后神經(jīng)痛并不是強度越大越好，當電針強度達到3 mA時即可發(fā)揮滿意療效［14］。由此可見刺激過大或過小都會影響電針療效。

表4 電針儀刺激強度分布

2.3 治療時間

2.3.1 刺激時間 見表5。在提及刺激時間的46篇文獻中大多數(shù)采用每次治療30 min，占71.7%。

表5 電針儀刺激時間分布

2.3.2 間隔時間 見表6?？梢娫谔峒半娽槾碳らg隔時間的47篇文獻中，間隔時間大多為每天1次，其次是隔日1次，1篇報道為1周2次。

表6 電針刺激間隔時間情況

2.3.3 治療次數(shù) 見圖1。在提及具體治療次數(shù)的46篇文獻中，其中45篇治療次數(shù)固定，1篇治療次數(shù)表述為至疼痛消失為止。在固定治療次數(shù)的46篇文獻中，主要以20次為主。

圖1 治療次數(shù)分布情況

上述統(tǒng)計顯示，在提及刺激時間的46篇文獻中參數(shù)多樣，主要以“每次30 min，每日1次，共20次”。根據(jù)經(jīng)脈氣血運行規(guī)律推算針灸刺激時間以30 min為宜。經(jīng)查閱，極少有關(guān)于針灸治療時間的相關(guān)理論研究。有文獻提出，刺激時間為30 min的標準過于籠統(tǒng)，且疏密波的刺激時間可以達到45 min以上［15］。有實驗表明電針持續(xù)時間在30～45 min時鎮(zhèn)痛效果最好［16］。

3 討 論

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，屬中醫(yī)學“纏腰火丹”“蛇盤瘡”等范疇。早在隋代巢元方所著的《諸病源候論》中就有對本病的相關(guān)記載。針灸作為中醫(yī)學的一種特色治療手段，在治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療上療效突出。電針療法是在穴位上進行電流刺激達到治療效果，由于其具有顯著的鎮(zhèn)痛效應［17］目前針灸臨床使用廣泛，部分研究表明，電針治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛療效優(yōu)于單純手針治療［18］。電針治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛療效顯著，在納入的50篇文獻中有效率均高于83.6%，其中有11篇研究報道，采用電針治療PHN對提高患者生活質(zhì)量，改善負性情緒有效，安全性高。因此，筆者認為在臨床上采用電針治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是值得推薦使用的方法。

綜合上述統(tǒng)計結(jié)果，按照選擇性多寡原則制定帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的電針治療方案：“選取阿是穴→阿是穴、夾脊穴→夾脊穴組，用G6805電針儀，于2/100 Hz的疏密波，刺激強度以耐受為度，每次刺激30 min以上，每日1次，共刺激20次”。但目前電針治療還存在不規(guī)范的問題。本研究結(jié)果亦顯示，在納入的50篇文獻中，電針參數(shù)不統(tǒng)一，波形、刺激強度、刺激時間均不統(tǒng)一；部分研究對電針治療參數(shù)未進行詳細描述，這可能是作者未在文章中反應相關(guān)試驗參數(shù)，抑或試驗過程本身可行性并未考慮到相關(guān)參數(shù)，這降低了研究的可信度，進一步降低了電針療法在臨床上推廣。

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛作為一種慢性疼痛性疾病，病因病機多為肝膽濕熱內(nèi)蘊或脾濕內(nèi)蘊導致濕熱蘊結(jié)肌膚，濕熱之邪蘊結(jié)日久氣血運行不暢，導致經(jīng)絡不通，久致氣滯血瘀，不通則痛。電針（經(jīng)皮穴位電刺激）主要作用為改善疼痛，改善患者體質(zhì)的一種治療方法，而祛除患者病機還當從傳統(tǒng)經(jīng)絡辨證角度進行腧穴配伍治療，整體辨證，分型治療。

展望，目前針灸治療PHN方法眾多，主要包括普通針刺、電針、火針、刺絡拔罐、穴位注射、灸法等多種療法，且臨床研究報道多種療法治療均有效，但缺乏針灸各種療法間的療效比較，且存在治療不規(guī)范的問題。目前實驗基礎(chǔ)已較為豐富，通過進一步規(guī)范臨床研究，能夠提高不同研究直接同質(zhì)性，為未來針灸治療PHN提供更為有力的高質(zhì)量證據(jù)。