宋 玉 仲盛年

（青海大學附屬醫(yī)院，青海 西寧 810000）

急性大面積腦梗死是指因大腦主干動脈、大腦中動脈或頸內(nèi)動脈堵塞所致的重癥腦梗死類型；患者存在2個腦葉以上范圍梗死，多合并腦室壓迫、中線移位等占位［1］。目前臨床對于急性大面積腦梗死患者多早期行大骨瓣減壓術(shù)治療，通過及時有效減輕腦梗死后水腫和顱內(nèi)高壓癥狀，達到降低致死、致殘率和提高生存質(zhì)量的目的［2］。但大量臨床報道顯示，患者術(shù)后往往存在明顯神經(jīng)功能缺損后遺癥，且單純西醫(yī)對癥干預(yù)總體療效欠佳［3］。中醫(yī)藥用于急性腦血管疾病治療歷史悠久，而近年來相關(guān)臨床研究證實，其輔助用于急性腦梗死術(shù)后治療更具臨床預(yù)后改善優(yōu)勢［4］。本文旨在觀察自擬益氣活血利水方聯(lián)合西醫(yī)對癥干預(yù)治療急性大面積腦梗死術(shù)后患者療效及對實驗室指標的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫(yī)診斷標準參照《各類腦血管疾病診斷要點》［5］；中醫(yī)診斷標準參照《中風病診斷與療效評定標準》［6］。納入標準：符合中西醫(yī)診斷標準；均行大骨瓣減壓術(shù)；經(jīng)頭顱影像學檢查確診；發(fā)病至治療時間24 h以內(nèi)；方案經(jīng)倫理委員會批準，且患者家屬知情同意。排除標準：既往腦卒中病史者；嚴重意識障礙者；造血系統(tǒng)疾病者；惡性腫瘤者；精神系統(tǒng)疾病者；肝腎功能障礙者；臨床資料不全者。

1.2 臨床資料 選取本院2016年5月至2018年2月收治的急性大面積腦梗死術(shù)后患者共136例，以隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各68例。對照組男性40 例，女性 28 例；平均年齡（63.92±8.57）歲；發(fā)病至手術(shù)平均時間（8.59±1.82）h；根據(jù)病變部位劃分，基底節(jié)區(qū)52例，丘腦16例；根據(jù)合并基礎(chǔ)疾病類型劃分，原發(fā)性高血壓病47例，冠心病33例，2型糖尿病16例。觀察組男性37例，女性31例；平均年齡（63.70±8.53）歲；發(fā)病至手術(shù)平均時間為（8.77±1.87）h；根據(jù)病變部位劃分，基底節(jié)區(qū)50例，丘腦18例；根據(jù)合并基礎(chǔ)疾病類型劃分，原發(fā)性高血壓病44例，冠心病31例，2型糖尿病18例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組患者給予西醫(yī)對癥干預(yù)，包括持續(xù)吸氧、脫水、控制顱內(nèi)壓、抗血小板、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、糾正水/電解質(zhì)平衡紊亂等；觀察組患者則在此基礎(chǔ)上輔以自擬益氣活血利水方治療，組方：黃芪 90 g，赤芍 30 g，地龍 15 g，桃仁 12 g，當歸 15 g，丹參 20 g，川牛膝 20 g，川芎 20 g，茯苓30 g，薏苡仁 30 g，法半夏 20 g，葛根 20 g，澤瀉 20 g，木通 12 g，炒白術(shù) 15 g，桑枝 15 g，雞血藤 20 g，甘草5 g。每日1劑，加水400 mL煎至150 mL，早晚頓服。兩組療程均為2周。

1.4 觀察指標 病情嚴重程度評價采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表評分和格拉斯哥昏迷量表評分［7］；凝血指標包括凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血酶時間（APTT），采用丹麥雷度RAC-120全自動凝血分析儀；血管內(nèi)皮功能指標包括內(nèi)皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）及血栓素 B2（TXB2），其中ET-1和TXB2檢測采用放射免疫分法，NO檢測采用硝酸還原酶法，試劑盒均由上海生工生物技術(shù)有限公司提供；炎癥因子包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細胞介素-6（IL-6），檢測儀器采用美國貝克曼公司AU3800全自動生化分析儀。

1.5 療效標準 參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準》［7］。痊愈：美國國立衛(wèi)生院卒中量表評分減分率≥90%，病殘程度分級為0級。顯效：美國國立衛(wèi)生院卒中量表評分減分率≥60%，＜90%，病殘程度分級為1～3級。有效：美國國立衛(wèi)生院卒中量表評分減分率≥30%，＜60%，病殘程度分級為4～6級。無效：未達上述標準。

1.6 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組患者臨床療效顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后美國國立衛(wèi)生院卒中量表評分和格拉斯哥昏迷量表評分比較 見表2。治療后兩組美國國立衛(wèi)生院卒中量表評分顯著低于治療前 （P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），兩組格拉斯哥昏迷量表評分顯著高于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后美國國立衛(wèi)生院卒中量表評分和格拉斯哥昏迷量表評分比較（分，x±s）

表2 兩組治療前后美國國立衛(wèi)生院卒中量表評分和格拉斯哥昏迷量表評分比較（分，x±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時 間 美國國立衛(wèi)生院卒中量表評分 格拉斯哥昏迷量表評分觀察組 治療前 26.05±4.20 7.15±1.53（n＝68） 治療后 14.20±2.15*△ 14.06±2.44*△觀察組 治療前 25.81±4.14 7.19±1.55（n＝30） 治療后 18.95±2.72* 11.35±2.00*

2.3 兩組治療前后凝血指標水平比較 見表3。治療后兩組 PT、TT及 APTT水平顯著高于治療前 （P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.4 兩組治療前后血管內(nèi)皮細胞功能水平比較 見表4。治療后兩組ET-1、TXB2水平顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）；兩組NO水平顯著高于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后凝血指標水平比較（s，x±s）

表3 兩組治療前后凝血指標水平比較（s，x±s）

組 別 時間 APTT PT TT觀察組 治療前 32.59±1.80（n＝68） 治療后 39.29±3.00*△對照組 治療前 32.75±1.84 10.81±2.00 10.17±1.79 15.25±3.17*△ 14.24±2.69*△10.86±2.02 10.13±1.76（n＝68） 治療后 34.40±2.23*12.49±2.60* 12.01±2.15*

表4 兩組治療前后血管內(nèi)皮細胞功能水平比較（x±s）

表4 兩組治療前后血管內(nèi)皮細胞功能水平比較（x±s）

組 別 時 間 TXB2（pg/mL）ET-1（ng/L） NO（μmol/L）觀察組 治療前 192.60±38.35（n＝68） 治療后 109.36±18.97*△對照組 治療前 193.14±38.52 101.83±15.30 72.78±11.80 83.98±10.93*△ 104.34±18.32*△102.69±15.53 72.35±11.72（n＝68） 治療后 137.83±23.70*95.13±12.77* 85.69±14.05*

2.5 兩組治療前后炎癥因子水平比較 見表5。治療后兩組CRP、TNF-α及IL-6水平均顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后炎癥因子水平比較（x±s）

表5 兩組治療前后炎癥因子水平比較（x±s）

組 別 時 間 IL-6（pg/mL）CRP（mg/L） TNF-α（ng/mL）觀察組 治療前 74.16±6.48（n＝68） 治療后 45.82±3.70*△對照組 治療前 73.82±6.40 14.52±2.20 163.52±26.35 7.80±1.49*△ 72.34±13.77*△14.39±2.15 164.77±26.62（n＝68） 治療后 61.36±4.93*11.25±1.80* 110.98±18.13*

3 討 論

流行病學報道顯示，急性大面積腦梗死患者約占腦卒中患者總數(shù)10%～13%；該類患者因嚴重腦組織缺血極易引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高及呼吸抑制，保守治療死亡率可達80%～90%，嚴重威脅生命安全［8］。近年來研究證實，血管內(nèi)皮細胞功能和炎癥因子水平異常在急性腦梗死患者病情進展過程中發(fā)揮著重要作用；ET-1、NO及TXB2是臨床常用血管內(nèi)皮細胞功能評價指標，其中ET-1屬于強效縮血管物質(zhì)，其水平升高能夠?qū)е戮植垦鞴嘧⒉蛔?，加重神?jīng)系統(tǒng)損傷；血管活性物質(zhì)NO能夠改善血管舒張功能，刺激血管生長，進而發(fā)揮積極血管保護作用［9］；而TXB2作為花生四烯酸代謝產(chǎn)物亦具有較強血管收縮作用［10］。同時以CRP、TNF-α及IL-6為代表炎癥因子已被證實是急性腦梗死獨立預(yù)后評價因子；在中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于缺血缺氧狀態(tài)時IL-6可早期快速升高，且與梗死面積呈明顯正相關(guān)［11］；TNF-α 激活能夠誘導凝血酶形成，纖維蛋白原集聚，加快動脈粥樣硬化斑塊形成；而CRP作為急性時相反應(yīng)蛋白能夠早期用于心腦血管疾病死亡風險預(yù)測［12］。

相關(guān)臨床診療指南認為對于急性大面積腦梗死患者臨床治療關(guān)鍵在于積極有效控制及預(yù)防腦水腫發(fā)生；早期大骨瓣減壓術(shù)能夠有效降低患者顱內(nèi)壓，增加梗死病灶腦血流灌注量，縮小腦水腫和梗死面積；但患者術(shù)后多存在不同程度肢體、認知障礙癥狀，嚴重者甚至合并消化道出血，給日常工作生活帶來極大困難［13］。

中醫(yī)學認為急性腦梗死發(fā)病根本病機為氣虛血瘀，氣虛是其病機的關(guān)鍵，而瘀血可貫穿于疾病的始終。氣虛則無力推動血行，會進一步導致血瘀，血瘀又可阻絡(luò)，阻滯經(jīng)氣的運行，從而形成惡性循環(huán)。因此，有學者認為活血化瘀宜作為治療急性腦梗死的主線，宜全程運用。同時亦不能忽略氣的功用，因氣旺則血行，氣衰則血瘀。人體為一個整體，氣血津液相互依存、化生，如氣虛血瘀日久，經(jīng)絡(luò)瘀滯不通，經(jīng)氣瘀堵不通，則人體的水液難以向周身輸布，從而積為水飲、痰濁等，水飲內(nèi)停則新血難生，腦髓失養(yǎng)，而發(fā)為本病［14］；同時水液滲出還可進一步壓迫腦絡(luò)，血瘀水濕互結(jié)顱內(nèi)，最終加重水腫癥狀［15］。故中醫(yī)對于急性大面積腦梗死術(shù)后患者治療當以健脾氣、活血瘀及利水濕為主。本研究所用自擬益氣活血利水方組分中，茯苓滲濕健脾，黃芪補中益氣，丹參活血化瘀，白術(shù)益脾利水，澤瀉利水消濕，赤芍通絡(luò)活血，桃仁行血通脈，地龍通絡(luò)破血，當歸養(yǎng)血活血，川牛膝通經(jīng)活血，川芎活血散瘀，薏苡仁健脾利濕，法半夏燥濕化痰，葛根生津散熱，木通清心除煩，桑枝祛濕利水，雞血藤散結(jié)行血，而甘草則調(diào)和諸藥，合用可共奏補泄兼施、寒溫合用之功效?，F(xiàn)代藥理學研究顯示，茯苓可有效調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)遞質(zhì)代謝速率，降低腦血管脂質(zhì)沉積量，從而改善腦血管功能［16］；白術(shù)提取物能夠拮抗腦梗死區(qū)域氧化應(yīng)激反應(yīng)，下調(diào)乳酸脫氫酶活性，降低局灶缺血再灌注損傷水平［17］；而桃仁多酚則具有抑制血小板聚集，預(yù)防微血栓形成及改善腦部血液循環(huán)狀態(tài)等作用［18］。

本次研究結(jié)果中，觀察組患者臨床療效顯著優(yōu)于對照組；觀察組患者治療后美國國立衛(wèi)生院卒中量表評分顯著低于對照組及本組治療前；觀察組患者治療后格拉斯哥昏迷量表評分、PT、TT及APTT水平均顯著高于對照組及本組治療前；觀察組患者治療后ET-1、NO及TXB2水平均顯著優(yōu)于對照組及本組治療前；同時觀察組患者治療后CRP、TNF-α及IL-6水平均顯著低于對照組及本組治療前，筆者認為這可能是該方案具有更佳臨床療效關(guān)鍵機制所在。

綜上所述，自擬益氣活血利水方聯(lián)合西醫(yī)對癥干預(yù)治療急性大面積腦梗死術(shù)后患者能夠有效降低神經(jīng)功能損傷和病情嚴重程度，改善凝血功能和血管內(nèi)皮細胞功能，并有助于抑制炎癥因子釋放。