陳維，樊晶，艾嬌，廖俊喆

（1.成都市第三人民醫(yī)院ICU，四川成都610031；2.成都市第五人民醫(yī)院急診科，四川成都611130；3.成都市第五人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 成都611130）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是臨床常見呼吸科疾病，主要特征為氣流受限不完全可逆并呈進(jìn)行性發(fā)展［1］。COPD患者病程中因受到冷空氣刺激及環(huán)境污染等因素的影響，在治療過程中極易反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）的發(fā)生［2］。研究顯示，AECOPD患者血液往往處于高凝狀態(tài)，極易并發(fā)肺栓塞。而AECOPD患者一旦并發(fā)肺栓塞，死亡風(fēng)險明顯增加［3］。因此，分析影響AECOPD住院患者肺栓塞的危險因素，并根據(jù)這些因素采取合理的預(yù)防措施，對降低AECOPD患者肺栓塞風(fēng)險，提升患者治療有效率至關(guān)重要［4］。Caprini血栓風(fēng)險評估量表是臨床評估住院患者發(fā)生血栓風(fēng)險的常用量表，在預(yù)測血栓風(fēng)險方面具有較高的準(zhǔn)確性，但是目前鮮見有關(guān)將其應(yīng)用于預(yù)測AECOPD患者發(fā)生肺栓塞風(fēng)險的研究［5］?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治?44例AECOPD患者的各項臨床資料，分析AECOPD住院患者肺栓塞的危險因素及Caprini血栓風(fēng)險評估量表的預(yù)測價值，旨在為臨床預(yù)測及降低AECOPD患者并發(fā)肺栓塞的風(fēng)險提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年1月至2018年12月住院部收治的AECOPD合并肺栓塞患者218例作為肺栓塞組，同期入院的AECOPD無肺栓塞患者126例作為對照組。肺栓塞組男138例，女80例；年齡22～78歲，平均年齡（58.61±7.85）歲；病程6個月～12年，平均病程（5.28±0.65）年。對照組男80例，女46例；年齡23～75歲，平均年齡（58.15±7.64）歲；病程7個月～11年，平均病程（5.25±0.62）年。兩組患者基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性肺血栓栓塞癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，即核素肺通氣／灌注掃描檢查提示肺灌注缺損，與通氣不匹配；螺旋CT／電子束CT／MRI證實肺動脈內(nèi)血栓；肺動脈造影可見肺動脈內(nèi)血栓；超聲心動圖發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)血栓。②病例資料完整。③有肺栓塞臨床癥狀及體征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有血栓病史，血凝狀態(tài)異常者；②存在嚴(yán)重肝腎功能不全者；③病歷資料不完整者。

1.3 研究方法

根據(jù)《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識（2010）》［6］及《2014版歐洲心臟病學(xué)會急性肺血栓栓塞癥診斷治療指南》［7］的相關(guān)意見，比較兩組患者的各項臨床資料，包括糖尿病、惡性腫瘤史、下肢外傷史、6周內(nèi)手術(shù)史、腦血管意外史、長期臥床、肝功能不全、腎功能不全共8項。分析影響AECOPD患者發(fā)生肺栓塞的危險因素。

采用《抗栓治療及預(yù)防血栓形成指南》［8］中推薦的Caprini血栓風(fēng)險評估量表評價兩組患者肺栓塞發(fā)生風(fēng)險，其中0～1分為低危，2分為中危，3～4分為高危，≥5分為極高危。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 AECOPD患者肺栓塞的危險因素構(gòu)成比

肺栓塞組糖尿病、惡性腫瘤史、下肢外傷史、6周內(nèi)手術(shù)史、腦血管意外史、長期臥床等發(fā)生率均高于對照組（P＜0.05）。兩組肝、腎功能不全發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 AECOPD患者肺栓塞危險因素 例（%）

2.2 AECOPD患者肺栓塞危險因素的多因素回歸分析

選擇有差異的單因素變量為質(zhì)變量，肺栓塞為因變量，行多元Logistic回歸分析。結(jié)果表明，糖尿病史、惡性腫瘤史、下肢外傷史、6周內(nèi)手術(shù)史、腦血管意外史、長期臥床均為肺栓塞發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 AECOPD患者肺栓塞危險因素的多因素回歸分析

2.3 AECOPD患者肺栓塞風(fēng)險評分及危險度分級比較

肺栓塞組Caprini評分顯著高于對照組（P＜0.01）。肺栓塞組中，極高?；颊弑壤罡撸?17例，53.67%），其次為高?；颊撸?3例，24.31%）。高危及以上患者占比達(dá)77.98%。對照組中、高危占比為52.37%，其次為低危（28.57%）。兩組患者危險度分級構(gòu)成比間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 AECOPD患者肺栓塞風(fēng)險評分及危險度分級

2.4 AECOPD患者Caprini危險度分級與肺栓塞發(fā)病風(fēng)險的Logistic回歸分析

Caprini危險度分級為極高危和高危的AECOPD患者為肺栓塞的高危人群。隨Caprini危險度分級的升高，患者肺栓塞的發(fā)病風(fēng)險明顯增加（P＜0.05）。見表4。

表4 AECOPD患者Caprini危險度分級與肺栓塞發(fā)病風(fēng)險的Logistic回歸分析

3 討論

AECOPD患者多為老年人，肺功能下降，活動受限，部分患者需長期臥床，加之COPD患者機體處于慢性缺氧狀態(tài)［9］，靜脈血液瘀滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷、血液呈高凝狀態(tài)［10-11］，使AECOPD患者成為肺栓塞及其他血栓事件的高危人群。肺栓塞臨床癥狀隱匿，起病急驟，甚至起病時即為猝死［12］。有報道顯示［5，13-14］，AECOPD患者繼發(fā)肺栓塞的發(fā)生率較非AECOPD患者高23.6%，這可能與AECOPD患者血液高凝狀態(tài)、細(xì)小動脈原位血栓有關(guān)。故針對AECOPD合并肺栓塞危險因素的一級預(yù)防顯得尤為重要。

本研究通過回顧分析AECOPD合并肺栓塞的臨床資料及實驗室輔助檢查結(jié)果，分析肺栓塞發(fā)生的危險因素，以指導(dǎo)臨床加強對肺栓塞高危人群的重點監(jiān)測。研究結(jié)果顯示，糖尿病史、惡性腫瘤史、下肢外傷史、6周內(nèi)手術(shù)史、腦血管意外史、長期臥床為AECOPD患者并發(fā)肺栓塞的危險因素。肺栓塞組上述危險因素的構(gòu)成比顯著高于對照組。Logistic回歸分析結(jié)果也證實，上述6種因素為AECOPD并發(fā)肺栓塞的獨立危險因素。長期的高血糖狀態(tài)可誘發(fā)凝血機制障礙，使凝血、溶血機制的平衡被破壞，增加腦梗死、心肌梗死的可能性，為肺栓塞的形成提供了可能［15］。惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中常伴凝血功能異常，腫瘤細(xì)胞及腫瘤微環(huán)境可促進(jìn)血小板、凝血因子含量異常升高，造成機體內(nèi)小血栓形成，從而增加肺栓塞的發(fā)生率［16］。短期內(nèi)手術(shù)史（6個月）可增加手術(shù)損傷導(dǎo)致血管壁損傷的可能性，術(shù)后恢復(fù)時間短，血管壁損傷導(dǎo)致的外源性凝血機制并未完全消退，凝血機能亢進(jìn)，為血栓形成提供了有利條件［17］。下肢外傷史誘發(fā)肺栓塞形成機制類似于短期手術(shù)史，外傷使凝血功能亢進(jìn)，造成損傷處靜脈血管壁小血栓凝集，誘發(fā)聚集性血栓形成［18］。有腦血管意外史的患者腦血管壁有不同程度的血栓形成，血流長期處于低剪切速率與低流率狀態(tài)，血液黏稠度高，更易形成肺栓塞。長期臥床狀態(tài)下，下肢靜脈回流受阻，累積的凝血因子可激活凝血系統(tǒng)，造成下肢深靜脈血栓，從而誘發(fā)肺栓塞形成［19］。

本研究還采用Caprini血栓風(fēng)險評估模型對AECOPD合并肺栓塞及AECOPD不合并肺栓塞患者進(jìn)行了Caprini評分、Caprini危險等級劃分。結(jié)果顯示，肺栓塞組患者Caprini評分明顯高于對照組，AECOPD合并肺栓塞患者Caprini評分模型判定為高危、極高危的比例高達(dá)77.98%，明顯高于對照組患者中高危、極高危的構(gòu)成比。進(jìn)一步對AECOPD合并肺栓塞患者Caprini危險度分級與肺栓塞發(fā)病風(fēng)險行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，Caprini危險度分級升高，肺栓塞發(fā)病風(fēng)險也隨之升高，高危、極高危重癥患者肺栓塞發(fā)病風(fēng)險均顯著高于低?；颊?。這與國內(nèi)外關(guān)于Caprini風(fēng)險評估模型的驗證結(jié)果基本一致［20］，說明Caprini血栓風(fēng)險評估模型在AECOPD合并肺栓塞中同樣適用，對肺栓塞的發(fā)病風(fēng)險有良好的預(yù)測價值。

綜上所述，AECOPD住院患者肺栓塞的危險因素為糖尿病史、惡性腫瘤史、6周內(nèi)手術(shù)史、下肢外傷史、腦血管意外史、長期臥床等。Caprini血栓風(fēng)險評估量表可用于評估AECOPD肺栓塞病情和預(yù)后。