蔣國(guó)新，朱超云，吳衡，劉媛

（江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室，江蘇 宜興214200）

重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（severe acute organophosphate pesticide poisoning，SAOPP）病情進(jìn)展迅速，易導(dǎo)致嚴(yán)重的心、肺、肝臟、腎臟等多器官功能損害［1-3］，其中以心肌損傷常見。SAOPP合并心肌損傷臨床表現(xiàn)常常被其他癥狀掩蓋，是導(dǎo)致患者猝死的重要原因之一，中毒后早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷程度，有助于降低SAOPP死亡率。SAOPP的治療常規(guī)給予解毒復(fù)能藥物，以及應(yīng)用血液凈化治療。近年來研究發(fā)現(xiàn)脂肪乳對(duì)SAOPP具有一定治療作用［4-5］。本文通過脂肪乳輔助治療SAOPP合并心肌損傷患者，分析SAOPP患者血清肌酸激酶、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）、膽堿酯酶水平、阿托品人均用量、入住EICU時(shí)間和死亡率，探討其在臨床上的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2017年12月本院急診ICU收治的SAOPP患者80例，均符合SAOPP診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的有機(jī)磷農(nóng)藥口服接觸史，均表現(xiàn)有機(jī)磷中毒后典型的毒蕈堿樣（M樣）和煙堿樣（N樣）癥狀，伴有意識(shí)障礙、呼吸衰竭、四肢抽搐等；②血膽堿酯酶活性小于正常低限值的30%（本院血膽堿酯酶正常值為5 900～12 220 U／L）。③均行血液灌流治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①家屬放棄治療；②既往存在嚴(yán)重的心臟病、肝腎功能不全或血液系統(tǒng)疾病。

將80例患者隨機(jī)均分成兩組：脂肪乳組和對(duì)照組。脂肪乳組40例，年齡18～78歲，平均年齡（43.33±8.26）歲，男22例，女18例；毒物種類：乙酰甲胺磷22例，敵敵畏8例，樂果4例，對(duì)硫磷6例；中毒劑量30～140 mL，平均（66.53±23.26）mL；中毒至就診時(shí)間30～200 min，平均為（58.63±21.32）min；中毒至開始采用脂肪乳治療時(shí)間為130～320 min，平均為（211.13±36.82）min。對(duì)照組40例，年齡20～80歲，平均年齡（45.58±11.43）歲，男21例，女19例；毒物種類：乙酰甲胺磷20例，敵敵畏7例，樂果6例，對(duì)硫磷7例；中毒劑量40～130 mL，平均（68.85±28.11）mL；中毒至就診時(shí)間45～190 min，平均為（62.43±17.52）min；中毒至開始治療時(shí)間140～310 min，平均為（267.69±28.52）min。兩組患者上述基本資料間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法

兩組患者均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括清除未吸收的毒物（徹底洗胃、導(dǎo)瀉、清洗有機(jī)磷污染的身體皮膚），使用適量阿托品靜脈推注至阿托品化，然后根據(jù)病情每2小時(shí)靜脈注射阿托品0.5～2 mg。氯解磷定首劑1～2 g，然后每2小時(shí)靜脈注射氯解磷定0.5～1.0 g，1 d內(nèi)總量不超過12 g。同時(shí)給予補(bǔ)液擴(kuò)容、利尿、保護(hù)多臟器功能和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等綜合治療。針對(duì)SAOPP出現(xiàn)的并發(fā)癥給予對(duì)癥治療，包括抗感染，氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣，血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定，脫水防治腦水腫，抑酸預(yù)防消化道出血等。所有患者均在入院后立即行血液灌流治療，血液灌流時(shí)間為2 h，間隔24 h后再進(jìn)行，連續(xù)治療3 d。脂肪乳組除給予對(duì)照組常規(guī)基礎(chǔ)治療之外，在入院當(dāng)日即開始每日靜脈滴注20%脂肪乳500 mL，每次滴注時(shí)間在6 h以上，連續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標(biāo)

在入院第1、2、3、5、7天抽取兩組患者血液標(biāo)本，分別檢測(cè)血清肌酸激酶、CK-MB、cTnI、膽堿酯酶水平，記錄兩組患者阿托品人均用量、入住EICU時(shí)間和死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心肌損傷指標(biāo)和膽堿酯酶水平

兩組患者入院后第1天肌酸激酶、CK-MB、cTnI、膽堿酯酶水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），第2、3、5、7天脂肪乳組肌酸激酶、CK-MB、cTnI均顯著低于對(duì)照組，而膽堿酯酶水平明顯高于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組SAOPP患者入院后不同時(shí)間心肌酶、cTnI、膽堿酯酶含量比較 n＝40，±s

表1 兩組SAOPP患者入院后不同時(shí)間心肌酶、cTnI、膽堿酯酶含量比較 n＝40，±s

組別 肌酸激酶（U／L）CK-MB（U／L）1 d 2 d 3 d 5 d 7 d 1 d 2 d 3 d 5 d 7 d對(duì)照組 632.95±15.00 976.45±10.29 995.45±14.14 937.80±25.83 717.90±25.82 40.50±6.86 80.40±11.30 84.00±6.40 57.40±6.81 41.80±6.61脂肪乳組 626.10±14.51 964.20±12.75 983.55±19.53 909.70±20.93 693.95±29.17 37.30±7.18 74.45±5.74 79.45±5.80 50.00±8.18 34.70±6.48 t值 -1.307 -3.344 -2.207 -3.780 -2.749 -1.441 -2.099 -2.356 -3.110 -3.429 P值 0.199 0.002 0.033 0.001 0.009 0.158 0.043 0.024 0.004 0.001組別 cTnI（ng／mL）膽堿酯酶（U／L）1 d 2 d 3 d 5 d 7 d 1 d 2 d 3 d 5 d 7 d對(duì)照組 5.89±0.58 19.01±0.75 22.10±2.90 16.27±1.50 11.55±1.83 224.40±18.15 251.50±24.44 550.40±49.28 1 308.10±109.46 1 895.90±54.74脂肪乳組 5.63±0.76 18.20±1.05 19.47±1.82 14.82±2.50 9.30±2.23 232.95±18.70 265.95±13.51 589.70±39.10 1 422.55±84.10 2 131.80±80.13 t值 -1.211 -2.832 -3.437 -2.212 -3.492 1.467 2.314 2.794 3.708 10.871 P值 0.233 0.007 0.001 0.033 0.001 0.151 0.026 0.008 0.001 0.00

2.2 兩組SAOPP患者阿托品人均用量、入住EICU時(shí)間和死亡率

SAOPP患者經(jīng)脂肪乳輔助治療后，阿托品人均用量、入住EICU時(shí)間和死亡率較對(duì)照組明顯降低（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組SAOPP患者阿托品人均用量、入住EICU時(shí)間和死亡率 n＝40

3 討論

SAOPP是臨床常見的危重癥，早期易導(dǎo)致嚴(yán)重心肌損害［6-8］。SAOPP導(dǎo)致心肌損傷的機(jī)制尚不明確，可能與有機(jī)磷對(duì)心臟的直接損傷、有機(jī)磷中毒后急性應(yīng)激引起的兒茶酚胺大量釋放、患者呼吸循環(huán)衰竭后機(jī)體缺血缺氧導(dǎo)致的氧自由基、炎癥介質(zhì)級(jí)聯(lián)瀑布釋放以及機(jī)體電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等密切相關(guān)［9-11］。本研究資料顯示，SAOPP患者均存在不同程度心肌損傷，采用脂肪乳治療后，第2、3、5、7天肌酸激酶、CK-MB、cTnI水平均顯著降低。

脂肪乳是臨床上普遍使用的腸外營(yíng)養(yǎng)藥物，目前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均顯示，脂肪乳可作為脂溶性藥物中毒的新型解毒劑［12］，但具體作用機(jī)制尚不明確。其中“脂質(zhì)沉積”理論被廣泛認(rèn)可，即脂肪乳進(jìn)入血液循環(huán)形成“脂肪室”，包裹血液中的脂溶性藥物，從而有效降低中毒藥物濃度［13］。此外，脂肪乳是心肌細(xì)胞合成ATP的主要底物，可減少毒物對(duì)心肌的損傷［14］。有機(jī)磷具有強(qiáng)脂溶性，靜脈滴注脂肪乳后可改變有機(jī)磷在體內(nèi)的分布，顯著降低毒物在血液和組織中的濃度。近來已有研究表明［15］，脂肪乳可促進(jìn)AOPP患者血膽堿酯酶活性的恢復(fù)，明顯減輕有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)心、肝、腎等器官的損傷，縮短ICU住院時(shí)間及降低死亡率。本研究結(jié)果也顯示，靜脈輸注脂肪乳可顯著減輕有機(jī)磷對(duì)心肌的損傷、加快血膽堿酯酶活性恢復(fù)、減少阿托品的人均使用量以及EICU住院時(shí)間、降低死亡率（P＜0.05），與上述研究結(jié)果一致。綜上，脂肪乳可作為SAOPP新型解毒藥物，可作為解毒復(fù)能藥物和血液灌流等常規(guī)治療手段的補(bǔ)充，對(duì)SAOPP引起的心肌損傷起到一定的保護(hù)作用，降低ICU住院時(shí)間，值得在臨床上推廣應(yīng)用。