陳紅敏，羅艷林，高玲，榮方方，王莉

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院婦科，鄭州450008

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性難治 性腫瘤之一，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率在中國呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢，且趨于年輕化[1]。子宮內(nèi)膜癌的主要臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血、陰道排液等，多數(shù)早期子宮內(nèi)膜癌患者常常因癥狀不典型而被誤診為功能性子宮出血、月經(jīng)紊亂等，從而延誤病情，因此，盡早、有效的篩查和診治是提高子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后5年生存率的關(guān)鍵。目前，臨床上常采取分段刮診的方法對疑似病例進(jìn)行初篩，但是，有研究顯示，此種方法對早期子宮內(nèi)膜癌的漏診率較高，且存在腫瘤播散的風(fēng)險[2]，因此，尋找無創(chuàng)性血清學(xué)指標(biāo)對子宮內(nèi)膜癌患者的早期篩查具有重要的意義。既往研究證實，血清糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）在子宮內(nèi)膜癌的早期診斷和術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測方面均具有重要的作用，是目前臨床上用于子宮內(nèi)膜癌篩查的常用腫瘤標(biāo)志物之一[3]。但是，潘姿女等[4]研究發(fā)現(xiàn)，血清CA125不僅在子宮內(nèi)膜癌患者中異常升高，而且在子宮良性病變（子宮肌瘤、非典型子宮內(nèi)膜增生等）患者中也會升高，因此，僅單獨的將血清CA125水平作為無創(chuàng)性篩查的指標(biāo)仍存在不足。在臨床實踐中，尋找一種甚至幾種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合診斷子宮內(nèi)膜癌是目前研究的熱點。Presl等[5]研究發(fā)現(xiàn)，血清CA125聯(lián)合血清人附睪分泌蛋白4（human epididymal protein 4，HE4）檢測可提高對子宮內(nèi)膜癌的診斷效能。劉婷婷等[6]研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌患者的血清血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平較高，對于輔助診斷子宮內(nèi)膜癌和子宮良性病變具有重要意義。VEGF是組織血管和淋巴管生成的重要調(diào)控因子，與腫瘤的生長、進(jìn)展和轉(zhuǎn)移等病理過程密切相關(guān)[7]。但是，目前尚未有關(guān)于CA125與VEGF聯(lián)合診斷及評估子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的相關(guān)研究，因此，基于上述背景，本研究探討了CA125、VEGF診斷子宮內(nèi)膜癌的靈敏度和準(zhǔn)確度等指標(biāo)，并分析了二者在在子宮內(nèi)膜癌早期診斷、早期治療中的潛在應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年2月至2017年5月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院婦科收治的77例子宮內(nèi)膜癌患者（子宮內(nèi)膜癌組）和65例子宮良性病變患者（子宮良性病變組）作為研究對象。77例子宮內(nèi)膜癌患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合子宮內(nèi)膜癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②術(shù)前未合并嚴(yán)重的心肝腎功能。排除合并糖尿病、高血壓等慢性疾病的患者。77例子宮內(nèi)膜癌患者的年齡為36～78歲，平均年齡為（49.2±11.6）歲；病理類型：子宮內(nèi)膜樣腺癌者58例，透明細(xì)胞癌者5例，漿液性乳頭狀癌者7例，腺鱗癌者7例；根據(jù)2009年版國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行分期：Ⅰ期39例，Ⅱ期23例，Ⅲ期9例，Ⅳ期6例。65例子宮良性病變患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為子宮良性疾??；②未合并嚴(yán)重的心肝腎功能不全；未合并糖尿病、高血壓等慢性疾病。65例子宮良性病變患者的年齡為32～68歲，平均年齡為（51.4±13.8）歲；疾病類型：輕中度子宮內(nèi)膜不典型增生32例，更年期功能失調(diào)性子宮出血者15例，子宮內(nèi)膜息肉18例。另外，選取同期于本院體檢的50例健康者作為正常對照組，年齡為33～65歲，平均年齡為（47.6±12.9）歲。50例健康者的常規(guī)檢查、血清生化檢查、影像學(xué)檢查（胸部X線片，盆腔、肝膽胰脾B超）結(jié)果均顯示正常。3組受試者的年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有受試者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書，均享受隨時退出的權(quán)力，且本研究方案經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查批準(zhǔn)。

1.2 設(shè)備與方法

1.2.1 設(shè)備DXI800全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀、CA125定量測定試劑盒及質(zhì)控品均購自美國Beckman公司，Synergy H1全功能酶標(biāo)儀購自美國Bio Tek公司，VEGF試劑盒及質(zhì)控品購自江蘇晶美生物科技有限公司。

1.2.2 標(biāo)本采集術(shù)前采集子宮內(nèi)膜癌組和子宮良性病變組患者以及體檢時正常對照組受試者的清晨空腹靜脈血3～5 ml，常溫下靜置30 min，3000 r/min離心15 min，離心半徑為10 cm，分離上層血清后置于-20℃冰箱內(nèi)保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.3 檢測方法采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測3組受試者的血清CA125水平，正常值參考范圍為0～35 U/ml，血清CA125≥35 U/ml為陽性；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測3組受試者的血清VEGF水平，血清VEGF≥300 ng/L為陽性，將分離血清從冷藏冰箱中取出后常溫解凍，按照VEGF試劑盒說明書的步驟對試劑標(biāo)準(zhǔn)品進(jìn)行濃度稀釋，每個小孔內(nèi)滴定血清100 μl，于37℃恒溫箱中孵育1.5 h，每個小孔內(nèi)滴定酶結(jié)合物100 μ（l空白孔除外），再次在37℃下孵育0.5 h，然后每個小孔內(nèi)滴定底物顯色試劑100 μl，37℃下孵育15 min（注意避光處理），最后每個小孔內(nèi)滴定終止液100 μl，充分搖勻后立即測定其在波長450 nm下的吸光度值（A450值），按照標(biāo)準(zhǔn)品濃度和A450值設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)曲線，測出標(biāo)準(zhǔn)品A450值下對應(yīng)的VEGF水平。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較3組受試者的血清CA125與VEGF水平。分析受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under the curve，AUC）。以組織病理學(xué)檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計算血清CA125、VEGF檢測子宮內(nèi)膜癌診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。靈敏度=篩檢試驗正確診斷陽性例數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)確診陽性例數(shù)×100%，特異度=篩檢試驗正確診斷陰性例數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)確診陰性例數(shù)×100%，準(zhǔn)確度=（篩檢試驗正確診斷陽性例數(shù)+篩檢試驗正確診斷陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

將采集到的數(shù)據(jù)錄入Epidata 3.0軟件建立子宮內(nèi)膜癌數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（范圍）表示，組間比較采取Mann-Whitney秩和檢驗；相關(guān)性分析采用秩相關(guān)分析；以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)繪制ROC曲線，比較血清CA125、VEGF單獨及聯(lián)合檢測對子宮內(nèi)膜癌的診斷價值，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組受試者血清CA125與VEGF水平的比較

3組受試者的血清CA125和VEGF水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（H=8.996、36.325，P＜0.05）。子宮內(nèi)膜癌組患者的血清CA125和VEGF水平均高于子宮良性病變組患者和正常對照組受試者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；子宮良性病變組患者的血清CA125和VEGF水平均高于正常對照組受試者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

2.2 3組受試者血清CA125與VEGF表達(dá)的相關(guān)性

表1 3組受試者血清CA125、VEGF水平的比較[中位數(shù)（范圍）]

子宮內(nèi)膜癌組患者的血清CA125與VEGF表達(dá)呈明顯正相關(guān)（rs=0.544，P＜0.01）；子宮良性病變組患者與正常對照組受試者的血清CA125與VEGF表達(dá)無相關(guān)性（rs=0.161、0.078，P＞0.05）。

2.3 子宮內(nèi)膜癌組患者病理參數(shù)與血清CA125、VEGF水平的關(guān)系

子宮內(nèi)膜癌組患者的血清CA125、VEGF水平隨著FIGO分期的增加而呈現(xiàn)明顯升高趨勢（rs=0.528，P＜0.01）；不同F(xiàn)IGO分期子宮內(nèi)膜癌組患者血清CA125和VEGF水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（H=20.609、7.074，P＜0.01）（表2）。經(jīng)術(shù)后病理結(jié)果證實，子宮內(nèi)膜癌組中共14例（18.18%）患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組），63例（81.82%）患者未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組）。其中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組子宮內(nèi)膜癌患者的血清CA125水平中位值為282.39 U/ml，VEGF水平中位值為370.44 ng/L，分別高于非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者的71.41 U/ml和227.19 ng/L，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=15.956、6.034，P＜0.01）。子宮內(nèi)膜癌組的4種病理類型（子宮內(nèi)膜樣腺癌、透明細(xì)胞癌、漿液性乳頭狀癌和腺鱗癌）患者的血清CA125、VEGF水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.908、1.276，P＞0.05）。

2.4 血清CA125、VEGF單獨及聯(lián)合檢測對子宮內(nèi)膜癌的診斷價值

表2 不同F(xiàn)IGO分期子宮內(nèi)膜癌組患者血清CA125、VEGF水平的比較[中位數(shù)（范圍）]

CA125與VEGF單項指標(biāo)檢測的AUC分別為0.756（95%CI：0.679～0.833）和 0.669（95%CI：0.582～0.757），而二者聯(lián)合檢測的AUC最大，為0.874（95%CI：0.818～0.929）（圖1）。血清 CA125+VEGF 聯(lián)合檢測子宮內(nèi)膜癌的靈敏度和準(zhǔn)確度均明顯高于兩項指標(biāo)單獨檢測的結(jié)果，且特異度明顯高于VEGF單獨檢測的結(jié)果，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

3 討論

圖1 血清CA125、VEGF單獨及聯(lián)合診斷子宮內(nèi)膜癌的ROC曲線

表3 血清CA125、VEGF單獨及聯(lián)合檢測對77例子宮內(nèi)膜癌患者的診斷價值（%）

CA125最先由Bast等[10]發(fā)現(xiàn)，是可與小鼠單克隆抗體OC125結(jié)合的一類大分子量糖蛋白；在正常成年女性中，其濃度一般在35 U/ml以下。既往研究發(fā)現(xiàn)，CA125可由子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生，通常情況下被子宮內(nèi)膜屏障阻擋在血液循環(huán)之外，因此，健康成年人的血清CA125表達(dá)水平較低，僅在該屏障受到異常破壞后，患者的血清CA125水平才會呈爆發(fā)式增長[11]。Powell等[12]研究發(fā)現(xiàn)，20%以上的子宮內(nèi)膜癌早期及復(fù)發(fā)患者的血清CA125水平明顯升高。另外一項大型回顧性分析研究結(jié)果顯示，就單一指標(biāo)檢測來看，CA125對子宮內(nèi)膜癌診斷的靈敏度為75%，特異度為69.51%[13]。目前，臨床已將CA125作為子宮內(nèi)膜癌早期篩查、療效評價及復(fù)發(fā)監(jiān)測的常規(guī)檢測指標(biāo)。但是，由于血清CA125在其他良惡性疾?。ㄈ缏殉舶m頸癌、子宮肌瘤等）中也會升高，因此，將其單獨作為子宮內(nèi)膜癌的篩查指標(biāo)仍存在不足。Wang等[14]發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌患者的血清VEGF水平明顯升高，且血清VEGF水平與子宮內(nèi)膜癌患者的病理分期、分化程度關(guān)系密切。另有國內(nèi)外研究表明，機(jī)體可通過上調(diào)VEGF的表達(dá)誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞的增殖分化，并提高腫瘤細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移能力[15-16]。因此，上述研究為VEGF與CA125的聯(lián)合檢測提供了良好的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。

本研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌組患者的血清CA125和VEGF水平均高于子宮良性病變組患者和正常對照組受試者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明CA125和VEGF均是預(yù)測子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的有效腫瘤標(biāo)志物，在鑒別子宮內(nèi)膜良惡性疾病方面，兩者能夠發(fā)揮同樣的鑒別作用。因此，對于臨床上CA125和VEGF水平明顯升高的子宮內(nèi)膜疾病患者，尤其是老年患者，應(yīng)更加警惕子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生，可進(jìn)一步行有創(chuàng)性刮宮或?qū)m腔鏡檢查明確診斷，以降低對子宮內(nèi)膜癌的漏診率和縮短治療延誤時間。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，卵巢癌患者的血清CA125和VEGF之間存在明顯的相關(guān)性，CA125聯(lián)合VEGF檢測可明顯提高對卵巢癌的診斷效能[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌組患者的血清CA125與VEGF表達(dá)呈明顯正相關(guān)（P＜0.01），但是，子宮良性病變組患者與正常對照組受試者的血清CA125與VEGF表達(dá)無相關(guān)性（P＞0.05），表明血清CA125和VEGF聯(lián)合檢測對提高子宮內(nèi)膜癌的診斷效能具有較高的潛在價值。

臨床實踐和既往研究發(fā)現(xiàn)，影響子宮內(nèi)膜癌患者治療效果和遠(yuǎn)期生存率的主要因素包括FIGO分期、組織類型和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。葉輝霞等[18]對5880例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著FIGO分期的增加，子宮內(nèi)膜癌患者中CA125的陽性表達(dá)率升高（P＜0.05），其中，Ⅳ期子宮內(nèi)膜癌患者的術(shù)前CA125陽性表達(dá)率可達(dá)78.7%；多因素分析結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前影響CA125陽性表達(dá)的獨立影響因素（P＜0.05）。Dobrzycka等[19]發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌患者血清VEGF水平與FIGO分期具有相關(guān)性。而Topolovec等[20]研究發(fā)現(xiàn)VEGF水平的升高是子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后不良的獨立風(fēng)險因素（P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜癌組患者的血清CA125和VEGF水平隨著FIGO分期的增加而呈現(xiàn)升高趨勢；不同F(xiàn)IGO分期的CA125和VEGF水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示血清CA125和VEGF對子宮內(nèi)膜癌FIGO分期具有一定的預(yù)測價值，患者的血清CA125和VEGF水平越高，提示子宮內(nèi)膜癌的分期越高，患者的臨床治療效果可能越差。此外，14例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌患者的術(shù)前血清CA125和VEGF水平均高于非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，這與Huang等[21]的研究結(jié)果相似，其通過建立動物模型發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的VEGF呈高表達(dá)。另有研究表明，CA125≥21.2 U/ml對子宮內(nèi)膜癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較好的預(yù)測作用[22]。上述研究均說明血清CA125和VEGF在子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有較好的預(yù)測價值。另外，在子宮內(nèi)膜癌組的不同病理類型中，并未發(fā)現(xiàn)CA125和VEGF水平在子宮內(nèi)膜樣腺癌、透明細(xì)胞癌、漿液性乳頭狀癌和腺鱗癌中存在明顯差異，這與董動麗等[23]的研究結(jié)果相悖，其研究認(rèn)為血清CA125水平與子宮內(nèi)膜癌的不同組織類型具有相關(guān)性。分析其原因，可能是由于本研究納入的樣本量較少，且子宮內(nèi)膜癌的病理類型以子宮內(nèi)膜樣腺癌為主，其他組織類型的病例較少，隨機(jī)誤差較大，未來有待進(jìn)一步深入研究證實。

此外，在血清CA125與VEGF水平對子宮內(nèi)膜癌的預(yù)測價值方面，本研究結(jié)果顯示，二者聯(lián)合檢測的靈敏度和準(zhǔn)確度均高于CA125和VEGF單項指標(biāo)檢測，表明CA125和VEGF聯(lián)合檢測可為子宮內(nèi)膜癌的篩查及診斷提供更多的客觀指標(biāo)，進(jìn)而彌補(bǔ)CA125單一檢測的不足。此外，本研究發(fā)現(xiàn)CA125和VEGF聯(lián)合檢測的AUC均大于單項指標(biāo)檢測，表明CA125和VEGF聯(lián)合檢測具有較高的診斷效能，更有利于鑒別子宮內(nèi)膜良惡性疾病。

綜上所述，血清CA125和VEGF對子宮內(nèi)膜癌患者的早期篩查和診斷具有較高的價值，是鑒別子宮內(nèi)膜良惡性病變的有效指標(biāo)。二者在子宮內(nèi)膜癌患者中存在明顯相關(guān)性，通過聯(lián)合檢測可以提高子宮內(nèi)膜癌的檢出率和準(zhǔn)確度，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。但是，由于受技術(shù)及設(shè)備的限制，本研究仍存在諸多不足之處，主要是納入樣本量較少，隨機(jī)誤差較大，且本研究未對納入的患者進(jìn)行年齡分層，無法研究血清VEGF與子宮內(nèi)膜癌患者年齡的關(guān)系。因此，未來研究應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并對患者并進(jìn)行遠(yuǎn)期生存情況的隨訪，同時對納入的患者進(jìn)行年齡分層，以進(jìn)一步證實兩者聯(lián)合檢測對于不同年齡子宮內(nèi)膜癌患者早期篩查的有效性和預(yù)后預(yù)測價值。