陳惠娟，鄭宇麗

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東 廣州 510280）

吞咽困難屬于臨床常見(jiàn)的腦卒中并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為27.00～85.00%，屬于腦卒中死亡的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。腦卒中患者發(fā)病后，由于中樞神經(jīng)受損、周圍神經(jīng)受損而導(dǎo)致其吞咽困難，不但對(duì)其水?dāng)z取、營(yíng)養(yǎng)攝取受影響，更導(dǎo)致其早期康復(fù)受影響[2]。本次研究工作旨在探討精細(xì)化護(hù)理腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)中應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象按照入院順序，選取2017年10月～2018年6月收治我院神經(jīng)內(nèi)科并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的50 例腦卒中患者作為對(duì)照組；納入2018年7月～2019年2月期間收治的腦卒中患者并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的50例腦卒中患者作為研究組。研究組：性別：男性40例，女性10例；年齡：40歲～79歲，平均年齡為（55.50±3.50）歲；疾病類型：腦梗死45例，腦出血5例。對(duì)照組：性別：男性32例，女性18例；年齡：41歲～78歲，平均年齡為（55.20±4.20）歲；疾病類型：腦梗死47例，腦出血3例。比較兩組的一般資料，無(wú)差異性無(wú)臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT檢查結(jié)果或者磁共振成像(MRI)檢查結(jié)果證實(shí)為腦卒中，而且符合“全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議（第六次）”的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②意識(shí)清楚，各項(xiàng)生命體征比均較平穩(wěn);③第一次發(fā)病，而且病程時(shí)間≤30 d;④接受進(jìn)食評(píng)估問(wèn)卷(EAT-10)評(píng)估，評(píng)估結(jié)果總分≥3分；⑤患者及家屬均知情同意，自愿參加此次研究工作，并均已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①排除嚴(yán)重重要臟器（心、肝、腎等）疾病患者或病情危重患者；②排除溝通障礙患者。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理方法，具體包括評(píng)估吞咽功能，予以入院后24小時(shí)內(nèi)行洼田飲水試驗(yàn)，予以常規(guī)飲食指導(dǎo)，予以口腔護(hù)理每日2次以及常規(guī)康復(fù)功能訓(xùn)練等；給予研究組精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，精細(xì)化護(hù)理干預(yù)具體實(shí)施如下：①卒中患者入院后24小時(shí)內(nèi)洼田飲水試驗(yàn)及吞糊試驗(yàn)并結(jié)合監(jiān)測(cè)脈沖氧飽和度評(píng)估病人吞咽功能②依照患者吞咽功能采取不同的攝食護(hù)理干預(yù)包括姿勢(shì)調(diào)整、反復(fù)吞咽、吞咽后咳嗽、一口量、改變固體食物質(zhì)地和液體粘稠度，吞咽不安全患者需遵醫(yī)囑留置胃管經(jīng)胃管注食，并且責(zé)任護(hù)士應(yīng)積極開(kāi)展鼻飼飲食的安全指導(dǎo)干預(yù)、飲食宣教等。③患者吞咽康復(fù)訓(xùn)練由言語(yǔ)治療師介入，包括：咽部冷刺激訓(xùn)練干預(yù)，神經(jīng)肌肉電刺激，同時(shí)加強(qiáng)吞咽肌訓(xùn)練（包括唇、下頜、舌等）。④營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)：運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002工具對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，制定科學(xué)性營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，以降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。⑤根據(jù)改良Beck評(píng)分針對(duì)性協(xié)助患者做好口腔護(hù)理。⑥動(dòng)態(tài)評(píng)估: 每周監(jiān)測(cè)患者的吞咽情況、口腔情況；⑦心理護(hù)理干預(yù)：與患者及其家屬保持良好溝通交流，建立良好護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，以重拾治療自信心與提高治療配合度；給予耐心講解早期康復(fù)訓(xùn)練必要性及重要性，具體方法等，以提高其主動(dòng)性；營(yíng)造輕松愉悅康復(fù)氛圍等。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的吞咽功能評(píng)分，Barthel評(píng)分，臨床護(hù)理滿意度[4]。吞咽功能評(píng)分參考滕島一郎所研制吞咽療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]，得分0～10分，若患者正常吞咽則可得10分，患者得分越低，則提示其吞咽障礙程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 23.0，百分比、率表示作計(jì)數(shù)資料表示，以x2檢驗(yàn)比較，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）作計(jì)量資料表示，以t檢驗(yàn)比較，若數(shù)據(jù)存在明顯差異性，則以P＜0.05形式表示。

2 結(jié) 果

2.1 吞咽功能評(píng)分

比較兩組患者護(hù)理前的吞咽功能評(píng)分，結(jié)果為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與本組護(hù)理前比較，兩組患者護(hù)理后的吞咽功能評(píng)分提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組患者比較，研究組患者護(hù)理后的吞咽功能評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；見(jiàn)表1。

表1 比較兩組的護(hù)理前后吞咽功能評(píng)分（±s，分）

表1 比較兩組的護(hù)理前后吞咽功能評(píng)分（±s，分）

分組（n） 護(hù)理前 護(hù)理后 t值 P值研究組（n=50） 3.55±1.55 8.50±1.95 11.4154 0.0000對(duì)照組（n=50） 3.60±1.50 5.20±1.80 3.9228 0.0002 x2值 0.1332 7.1434 - -P值 0.8945 0.0000 - -

2.2 Barthel評(píng)分

比較兩組患者的護(hù)理前Barthel評(píng)分可知，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與本組護(hù)理前比較，兩組患者的護(hù)理后Barthel評(píng)分有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組患者比較，研究組患者的護(hù)理后Barthel評(píng)分提高幅度更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；見(jiàn)表2。

表2 比較兩組的護(hù)理前后Barthel評(píng)分（±s，分）

表2 比較兩組的護(hù)理前后Barthel評(píng)分（±s，分）

分組（n） 護(hù)理前 護(hù)理后 t值 P值研究組（n=50） 45.65±17.50 82.50±9.35 10.6691 0.0000對(duì)照組（n=50） 45.70±17.45 60.55±10.05 4.2363 0.0001 x2值 0.0116 9.1859 - -P值 0.9908 0.0000 - -

2.3 臨床護(hù)理滿意度

與對(duì)照組患者比較，研究組患者的護(hù)理后臨床護(hù)理滿意度提高幅度更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；見(jiàn)表3。

表3 比較兩組的臨床護(hù)理滿意度[n（%）]

3 討 論

腦卒中疾病患者多伴有不同程度的吞咽障礙情況，致使其未能攝取充足營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而且無(wú)法正常進(jìn)食，因此容易誘發(fā)誤咽、肺炎、窒息等現(xiàn)象，導(dǎo)致其早期康復(fù)治療受阻，導(dǎo)致其生活質(zhì)量明顯降低，更導(dǎo)致疾病死亡率明顯增加。隨著臨床持續(xù)發(fā)展與完整早期康復(fù)干預(yù)模式，目前已進(jìn)一步明確早期篩查與評(píng)估吞咽障礙有著重要意義[6]。

腦卒中吞咽障礙患者收治入院后，應(yīng)予以開(kāi)展吞咽障礙篩查，并結(jié)合篩查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估其嚴(yán)重程度，制定個(gè)性化、針對(duì)性干預(yù)措施，從而有效減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生幾率，有效改善其吞咽功能、生活質(zhì)量，以及有效減少或避免相關(guān)致死性并發(fā)癥的發(fā)生幾率。開(kāi)展實(shí)施精細(xì)化護(hù)理干預(yù)過(guò)程中，指導(dǎo)患者積極開(kāi)展主動(dòng)吞咽模式訓(xùn)練干預(yù)，以有效降低誤吸情況、誤咽情況等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率；其次，需合理選擇進(jìn)食食物，并予以進(jìn)食環(huán)境干預(yù)、進(jìn)食體位干預(yù)、進(jìn)食速度干預(yù)、進(jìn)食量干預(yù)等，以及聯(lián)合合理特殊吞咽技巧干預(yù)等，以有效保障患者安全進(jìn)食。其次，患者進(jìn)食后，應(yīng)指導(dǎo)患者開(kāi)展清嗓咳嗽指導(dǎo)護(hù)理、口腔清潔指導(dǎo)護(hù)理等，從而改善吞咽功能，改善生活質(zhì)量，以及提高臨床護(hù)理滿意度。故此，通過(guò)給予腦卒中吞咽障礙患者開(kāi)展精細(xì)化護(hù)理干預(yù)具有著重要作用，尤其是攝食訓(xùn)練干預(yù)、吞咽訓(xùn)練干預(yù)等，可以促進(jìn)其盡早恢復(fù)正常進(jìn)食，以保障攝取充足營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)盡快康復(fù)[7]。從本次研究結(jié)果數(shù)據(jù)可知，兩組的護(hù)理前吞咽功能評(píng)分、護(hù)理前Barthel評(píng)分比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組的護(hù)理后吞咽功能評(píng)分、護(hù)理后Barthel評(píng)分高于本組護(hù)理前（P＜0.05）；研究組的護(hù)理后吞咽功能評(píng)分、護(hù)理后Barthel評(píng)分及護(hù)理后臨床護(hù)理滿意度均高于對(duì)照組（P＜0.05）。研究結(jié)果充分證實(shí)，運(yùn)用精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，可明顯提高臨床總有效率，其效果更優(yōu)于以為常規(guī)護(hù)理[8]。充分顯示運(yùn)用精細(xì)化護(hù)理干預(yù)的重要應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)，臨床需加強(qiáng)護(hù)理人員的相關(guān)培訓(xùn)指導(dǎo)，堅(jiān)持以“多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作”作為原則，從而不斷提升精細(xì)化護(hù)理干預(yù)質(zhì)量。

綜上所述，腦卒中吞咽障礙患者在予以早期康復(fù)過(guò)程中，聯(lián)合實(shí)施精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，可以有效改善其吞咽功能、身體狀況，可以提升臨床護(hù)理滿意度，改善預(yù)后，有重要應(yīng)用價(jià)值。