陳美榮，劉玲，王靜波

作者單位：山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 250011

1 臨床資料

患者黃某，女，45歲。因不慎摔傷后左眼出現(xiàn)上瞼下垂、眼位偏斜、視物模糊9 d，于2017年7月4日收入我科。患者于2017年6月25日因騎自行車時被小型客車追尾，導致后頭肩落地當即昏迷，救護車立即將患者送往當?shù)蒯t(yī)院，檢查后發(fā)現(xiàn)左眼瞳孔散大、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折、左肺多處挫傷、左側(cè)胸腔積液。當天轉(zhuǎn)入省立醫(yī)院，查眼眶計算機體層攝影（computed tomography CT）提示：雙眼球及眼眶未見明顯異常。顱腦CT提示：左額葉腦溝內(nèi)稍高密度影，蛛網(wǎng)膜下腔出血不排除。于省立醫(yī)院急診治療2 d后蘇醒，患者自覺左眼瞼不能抬起，人為抬起后發(fā)現(xiàn)，左眼視物不清、重影、頭暈、無惡心嘔吐，診斷為左眼動眼神經(jīng)麻痹、左眼挫傷。轉(zhuǎn)入眼科病房，檢查后左眼視力約為0.3（本文全部使用國際標準視力表），給予頭孢類及營養(yǎng)神經(jīng)類藥物治療，視力稍有提高，但動眼神經(jīng)麻痹癥狀無緩解，于7月3日出院，為求中西醫(yī)結(jié)合治療，于我院就診。

眼科檢查：右眼視力0.8，矯正1.0，左眼0.6，矯正0.8-，左眼上瞼下垂、結(jié)膜無充血、角膜透明、瞳孔圓、直徑約6 mm、直接對光反射消失、眼底未見異常。眼位檢查：左眼瞼下垂，抬起眼瞼后發(fā)現(xiàn)左眼外斜約40°，內(nèi)轉(zhuǎn)、上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)均受限（圖1A）。顱腦及眼眶CT提示：未見明顯異常。

診斷：（1）左眼動眼神經(jīng)麻痹；（2）左眼眼球鈍挫傷；（3）顱腦外傷；（4）左側(cè)多發(fā)肋骨骨折。 患者因撞擊傷及腦目，導致組織受損，氣血失和，血瘀氣滯，加之患者平素體虛，氣血不足，無力推動氣血正常運行，故辨證以氣虛血瘀為主，治則為補氣活血通絡為要。

治療經(jīng)過：治療以針灸結(jié)合中藥配合營養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀針劑及口服藥治療。針灸采取眼肌直刺法，該法為眼局部表面麻醉后，沿內(nèi)直肌、上直肌、下直肌肌止端進針，輕微小幅度的沿眼球切線方向點刺，每個部位30次，每周2次，若有結(jié)膜下出血及月經(jīng)期則適當延長時間。以眼周局部取穴配合遠端取穴為主，局部選用上精明、球后、攢竹透魚腰，風池、百會，遠端選擇內(nèi)關、合谷、足三里、三陰交、太沖（或血海）、光明交替針刺。中藥以補陽還五湯加減治療，以補氣活血通絡為治療法則。處方選藥為黃芪40 g、當歸 12 g、赤芍 12 g、地龍 9 g、川芎 12 g、桃仁 12 g、紅花 12 g、僵蠶 6 g、全蝎 6 g、熟地黃 12 g、丹參 30 g、雞血藤15g、白術20 g、枳殼9 g、白附子9 g，水煎服，每日1劑，早晚溫服。7月24日患者左眼瞼可稍抬起，暴露約1 mm瞼裂，左眼可以輕微向內(nèi)轉(zhuǎn)動（圖1B）。9月7日，左眼瞼可以抬起2/3，約6 mm，內(nèi)轉(zhuǎn)可以過中線，上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)均有小幅度轉(zhuǎn)動。9月30日，左眼瞼可自行抬起，瞼裂約8 mm（圖1C）?；颊吆棉D(zhuǎn)出院。出院后，患者繼續(xù)于門診行針灸治療，每周2次，中藥去紅花、桃仁，加大活血通絡藥物的應用如水蛭等，并隨證加減。10月20日，左眼瞼裂寬度同右眼，正前方及左側(cè)無復像。右側(cè)及其他方位仍有復像。左眼內(nèi)轉(zhuǎn)明顯好轉(zhuǎn)，上轉(zhuǎn)及下轉(zhuǎn)也較前明顯好轉(zhuǎn)。11月30日，右側(cè)復像消失，左眼右轉(zhuǎn)到位，上轉(zhuǎn)及下轉(zhuǎn)均好轉(zhuǎn)。12月10日，左眼上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)明顯好轉(zhuǎn)，瞳孔直徑約5 mm。直接、間接對光反射可見。截至2018年5月，患者左眼內(nèi)轉(zhuǎn)到位，上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)顯著，瞳孔直徑約4 mm（圖1D）。

2 討論

動眼神經(jīng)麻痹在中醫(yī)屬于 “風牽偏視”“上胞下垂”“瞼廢”等范疇。顱腦外傷導致動眼神經(jīng)麻痹者相對較少見，崔元玥[1]認為主要是機械性的損傷因素，如組織相對移位導致動眼神經(jīng)受擠壓、牽拉或撞擊，損傷多發(fā)生于天幕裂孔內(nèi)、海綿竇內(nèi)、眶上裂出顱處或眶內(nèi)段。也有學者[2]認為神經(jīng)損傷還可能來自血供的紊亂和不利的生化因素。本例患者有明確的顱腦外傷史，但沒有典型的MRI表現(xiàn)，考慮和上述因素有關。

中醫(yī)藥、針灸綜合治療動眼神經(jīng)麻痹效果顯著，本例患者為動眼神經(jīng)完全麻痹，由于外傷導致昏迷2 d，外傷后氣血瘀阻滯于腦神目竅、經(jīng)絡不通，同時受到巨大創(chuàng)傷，耗氣傷精，且患者平素體虛，呈現(xiàn)氣虛血瘀的狀態(tài)。故施以王清任補陽還五湯合牽正散加減以補氣活血，化瘀通絡為要。

臨床諸多報道針灸治療眼肌麻痹效果顯著。《靈樞·口問》曰：“目者，宗脈之所聚也?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為之睛?！惫时净颊咭匝劬植可暇鳌⑶蚝?、攢竹透魚腰，配合醒腦開竅之百會、風池、印堂、內(nèi)關取穴為主，全身取穴為輔。眼局部上精明、球后、攢竹、魚腰有豐富的血管，刺激局部穴位可以改善微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)。張仁教授認為百會穴又名三陽五會,乃各經(jīng)脈氣會聚之處,又為督脈要穴,對于協(xié)調(diào)機體的陰陽平衡起著重要的作用[3]。當患者病情控制穩(wěn)定時，加百會以通督提神，振奮陽氣，促進機體恢復功能。風池穴具有改善后循環(huán)供血，養(yǎng)血明目之功，印堂也為督脈之穴，有清利頭目之功，內(nèi)關為心包經(jīng)絡穴，有疏通氣血、疏經(jīng)活絡功能，為醒腦開竅之主穴，與百會、風池、印堂共奏醒腦開竅之功。肝開竅于目，肝脈上連直達目系，目病多與肝膽二經(jīng)有關，《靈樞·九針十二原》云：“十二原者，主治五臟六腑之有疾者也，”《針經(jīng)指南》云：“若刺絡脈，表里皆活，”故取太沖穴與光明穴原絡相配。“面口合谷收”，因此眼疾常選合谷。足三里為胃經(jīng)穴位，有補益氣血之功，氣血足則經(jīng)脈養(yǎng)，經(jīng)脈養(yǎng)則目視明。

“腧穴所在，主治所在”，針刺病變局部穴位，可運行局部氣血，改善局部微循環(huán)。鑒于患者病情較重，我們給予患者采取麻痹肌眼肌直刺法，針刺眼部經(jīng)筋，疏通局部經(jīng)脈，使眼部氣血充盛，同時刺激眼周肌肉，提升眼周肌肉的收縮力，促進眼肌功能恢復。眼肌直刺法是天津中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院楊光教授的一種專門治療眼肌麻痹的方法，需要熟悉眼外肌解剖位置的醫(yī)師親自操作，關鍵之處在于找到眼外肌的肌止端，并沿切線方向進針，在眼肌局部操作，以免造成眼球穿通傷、視網(wǎng)膜脫落、視力下降的嚴重后果。

圖1 患者經(jīng)治前后左眼上瞼下垂變化。1A入院時（2017年7月3日）；1B治療1療程后左眼可以輕微向內(nèi)轉(zhuǎn)動；1C治療2個療程后（出院時）左眼瞼可自行抬起，瞼裂約8 mm；1D 隨訪（2018年5月22日），左眼內(nèi)轉(zhuǎn)到位，上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)顯著，瞳孔直徑約4 mm