林柳燕，郝小波

作者單位：廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，南寧 530023

前部缺血性視神經(jīng)病變 （anterior ischemic optic neuropathy，AION）是50歲以上人群急性視神經(jīng)病變最常見的病因。多由于高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病及巨細(xì)胞動(dòng)脈炎等全身性血管病變致睫狀血管的分支發(fā)生小動(dòng)脈硬化、痙攣、小動(dòng)脈炎，導(dǎo)致小動(dòng)脈管壁增厚、腔隙變窄、血流緩慢、逐漸腔閉、血流停止。臨床特點(diǎn)為與中心暗點(diǎn)、生理盲點(diǎn)相連的束狀視野缺損、象限性缺損、下半盲等，和（或）無(wú)痛性視力減退、視乳頭水腫及存在相對(duì)性傳入性瞳孔功能障礙[1]。郝小波主任醫(yī)師長(zhǎng)期從事免疫性眼病、缺血性眼病的臨床及科研工作，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)中藥治療疑難性眼病，尤其是在治療缺血性視神經(jīng)病變方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將老師用醒腦開竅法輔助對(duì)前部缺血性視神經(jīng)病變的治療經(jīng)驗(yàn)歸納總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

前部缺血性視神經(jīng)病變?yōu)樽杂X(jué)視力驟然下降甚至失明而眼外端好的瞳神疾病，中醫(yī)學(xué)將其歸類為“目系”病，屬于“視瞻昏渺”“暴盲”范疇?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》云：“平日素?zé)o他病，外不傷輪廓，內(nèi)不損瞳神，倏然盲而不見也?！薄短绞セ莘健ぱ壅摗吩唬骸澳空?，五臟之精氣也。五臟有病皆形于目……肝有病則目奪精而?！皞?，則目青黑，瞻視不明?！备伍_竅于目，肝氣條達(dá)則人體氣機(jī)運(yùn)行正常，氣足方能生血，氣又助血運(yùn)，只有在氣的推動(dòng)下，血液才能被正常運(yùn)至眼周，從而能夠辨色視物。

肝郁氣滯是本病的始動(dòng)環(huán)節(jié)。肝氣郁滯，氣血不通，營(yíng)衛(wèi)不和，脈絡(luò)功能障礙引發(fā)目系瘀阻。本病的發(fā)生多伴情志抑郁，急躁易怒而發(fā)病或病情加重，與西醫(yī)病理之持續(xù)或強(qiáng)烈的精神因素誘發(fā)腦血管痙攣，造成眼部供血功能障礙相吻合。

目系瘀塞是本病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。脈絡(luò)瘀閉，衛(wèi)氣失于固攝，營(yíng)氣失于濡養(yǎng)，氣化無(wú)能，水濕停滯。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“孫絡(luò)外溢，則經(jīng)有留血”“氣不利則血瘀”“血不利則水停”，因此，臨床上患者多表現(xiàn)眼局部視盤水腫、盤周有少許線狀出血。因部分年老患者陽(yáng)盛陰衰，陰難制陽(yáng)，肝陽(yáng)易亢，氣血成濁雍滯玄府，目系郁閉，氣機(jī)紊亂，臟腑精微難以上行涵目，神光被抑而發(fā)病。

陽(yáng)虛失榮是本病發(fā)病的基本環(huán)節(jié)。各種原因引起目系氣、血、陰、陽(yáng)損傷導(dǎo)致目系不充，目失于榮養(yǎng)?！夺t(yī)論十三篇》云：“氣不虛不阻?！鼻迥┽t(yī)學(xué)家鄭欽安認(rèn)為 “元?dú)鉃槿松庩?yáng)之主宰”“萬(wàn)病皆損于一陽(yáng)元?dú)狻薄爸尾≈卦诜鲫?yáng)”。若目系中陽(yáng)氣不足，失于溫養(yǎng)則寒自內(nèi)生，津血停聚。同樣，陽(yáng)虛不榮可導(dǎo)致脈絡(luò)失養(yǎng)；目系連腦，還可致髓?？仗?，蒙閉清竅。本病進(jìn)展期及恢復(fù)期的“三高”（高血壓、高血糖、高血脂）患者血流動(dòng)力學(xué)常存在異常[2]，若病程長(zhǎng)久，遷延不愈，瘀滯狀態(tài)更為明顯。

2 證治經(jīng)驗(yàn)

2.1 疏肝解郁、溫陽(yáng)通絡(luò)為主法

郝老師認(rèn)為肝經(jīng)郁閉則致目失濡養(yǎng)，視物無(wú)神，不能聚光，視物不清等病理表現(xiàn)，本病以肝郁氣滯，陽(yáng)虛絡(luò)阻為特點(diǎn)，治療當(dāng)疏肝解郁，行氣通絡(luò)為重點(diǎn)，輔以溫陽(yáng)調(diào)和。常投以丹梔逍遙散合溫陽(yáng)通絡(luò)之品治療前部缺血性視神經(jīng)病變，總體上本法從局部到整體，從內(nèi)到外，達(dá)到疏肝理氣，開瘀除閉，活血通絡(luò)的目的。有研究觀察[3]顯示，應(yīng)用丹梔逍遙散辨證加減治療急性視神經(jīng)炎，臨床取得良好療效。探析丹梔逍遙散方中，柴胡為君藥具有疏肝解郁之功，使肝氣條達(dá)；當(dāng)歸甘苦溫，能養(yǎng)血和血，祛瘀生新；白芍養(yǎng)血柔肝，補(bǔ)肝體而助肝用；白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，可實(shí)肝木御脾土侮，又能使?fàn)I血生化有源；薄荷散郁遏之氣，與丹皮、梔子透達(dá)肝經(jīng)郁熱。結(jié)合扶陽(yáng)思維，善用桂枝法，用在外證可起解表之功，用在內(nèi)證可調(diào)陰陽(yáng)；桂枝辛溫，能化太陽(yáng)之氣，生姜辛散，溫中通脈，桂枝與生姜同氣相應(yīng)，合甘草之甘，能調(diào)周身之陽(yáng)氣，故曰辛甘化陽(yáng)；陰陽(yáng)合化，二氣流通，故營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，病可愈矣。臨床上用此法調(diào)暢肝氣，活血通絡(luò)，開瘀除閉，人體精微上榮于目系，目受血而能視，神光復(fù)明，療效較好。

2.2 醒腦開竅針?lè)ㄝo之

“肝開竅于目，目系置于腦，肝腎之精血上注于目而能視”，郝老師認(rèn)為，目系疾病與腦關(guān)系密切，治療存在一定的相通性。因受石學(xué)敏院士“醒腦開竅”針刺法治療中風(fēng)病啟發(fā)，在臨床上開拓針刺療法的治療范圍運(yùn)用于缺血性視神經(jīng)病變。

依據(jù)中醫(yī)基本理論，“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”“血菀于上，使人薄厥”“血之與氣，并走于上”，“醒腦開竅”針?lè)ㄖ鞣揭赃x擇開竅啟閉，改善元神之府生理功能為主的陰經(jīng)腧穴，結(jié)合目系局部用穴之特殊，方中選用人中、內(nèi)關(guān)、三陰交、太陽(yáng)、睛明、球后為主穴，合谷、尺澤、委中為配穴，各穴所屬經(jīng)脈與主治、功效密切聯(lián)系，相得益彰。

臨床上，腦血管病患者同本病有類似之處，一般有粘、濃、凝、聚等血液流變學(xué)異常，臨床觀察[4-5]發(fā)現(xiàn)使用“醒腦開竅”針?lè)ㄖ委煹难毫髯儗W(xué)研究及其療效評(píng)價(jià)的研究，患者的血液流變性、血脂、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)均有明顯改善，能迅速、有效改善血流指標(biāo)，減低血粘度，增加大腦血流量，保護(hù)和修復(fù)腦神經(jīng)細(xì)胞。從抑制炎癥反應(yīng)方面，皮敏等[6]發(fā)現(xiàn)顯著地降低腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL-1β）和IL-6水平，對(duì)抗腦缺血后炎癥反應(yīng)，促進(jìn)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損神經(jīng)元的功能恢復(fù)。

《針灸甲乙經(jīng)》曰：“目無(wú)所見，……睛明主之?！鼻缑餮槲迕}之會(huì)，運(yùn)用此穴刺激五脈，疏通經(jīng)絡(luò)，直達(dá)目系，發(fā)揮到活血明目之功效[7]；太陽(yáng)穴為經(jīng)外奇穴，從解剖特點(diǎn)來(lái)看，此穴位為睫狀神經(jīng)節(jié)和三叉神經(jīng)節(jié)交集之處，刺激本穴位具有明目之功效；此外，合谷穴能鼓動(dòng)氣血，有報(bào)道研究發(fā)現(xiàn)[8]，針刺合谷可激活頸髓C2-3，C5-T1內(nèi)神經(jīng)功能區(qū)，提示脊髓內(nèi)存在復(fù)雜的信號(hào)傳導(dǎo)通路，與改善目系功能異曲同工之效。

3 典型病例

患者，女，61歲。因右眼視物不清1周，于2016年3月22日來(lái)診。1周前曾因家庭瑣事生氣，次日晨起出現(xiàn)右眼視物不清，呈灰朦感，伴頭暈，抑郁心煩，胸悶不暢，腰背酸痛，舌淡紅，邊瘀點(diǎn)，苔白，脈弦細(xì)。病史：有高血壓病史，規(guī)律服用降血壓藥物，平素血壓平穩(wěn)；有消化性潰瘍病史。查體：血壓130/85mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 眼科檢查：右眼視力 0.05（矯正不提高，全文均采取標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表），左眼0.6（矯正1.0）。相對(duì)性傳入性瞳孔障礙（RAPD）檢查：右眼RAPD（＋），右眼底視盤邊界欠清，網(wǎng)膜平伏，動(dòng)靜脈比約2：3，網(wǎng)膜未見出血或滲出，黃斑中心凹反光不見。視覺(jué)誘發(fā)電位：右眼P100波潛伏期延長(zhǎng)，振幅下降。視野：右眼與生理盲點(diǎn)相連的下半視野缺損。熒光素眼底血管造影：右眼早期視盤上方呈充盈遲緩，晚期熒光滲漏。頸部彩色超聲多普勒：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈管徑部分變窄改變。眼眶及頭顱MRI排除眶內(nèi)及顱內(nèi)占位病變。西醫(yī)診斷：右眼前部缺血性視神經(jīng)病變；中醫(yī)診斷：暴盲（肝郁血瘀證）。治則：疏肝解郁，行氣化瘀。中藥給予柴胡15 g、當(dāng)歸10 g、白芍15 g、白術(shù) 15 g、茯苓 15 g、甘草 8 g、薄荷 10 g、丹皮10 g、梔子 10 g、桂枝 10 g、生姜 10 g、薏苡仁 30 g、車前子15 g，14劑，水煎飯后服用，每日2次。針刺處方選用雙側(cè)內(nèi)關(guān)、水溝、右側(cè)三陰交、右側(cè)睛明及球后為主穴，雙側(cè)合谷、雙側(cè)風(fēng)池及太陽(yáng)、右側(cè)尺澤及委中為配穴。操作方法：內(nèi)關(guān)施以提插捻轉(zhuǎn)瀉法1min，斜刺水溝以重雀啄瀉法，至眼球濕潤(rùn)或流淚為度，三陰交采用提插補(bǔ)法，睛明、球后捻轉(zhuǎn)入針，以眼球酸脹為宜，不做行針手法；尺澤、委中提插瀉法，風(fēng)池、太陽(yáng)、合谷施以提插捻轉(zhuǎn)瀉法。針刺處方以瀉法為主,留針30 min。此外，囑患者暢情志、寧心神、規(guī)起居、量力而行，持之以恒。

圖1 典型病例患者視野變化圖。1A就診前（2016年3月20日）；1B三診時(shí)（2016年4月17日）；1C治療3月后隨訪（2016年6月10日）

2016年4月5日，二診，自覺(jué)右眼視物稍有改善，查體：右眼視力0.12，眼底視盤邊界欠清，黃斑中心凹反光彌散，情緒平穩(wěn)，胃納欠佳，大便稀溏。上方去梔子、桂枝，加細(xì)辛3 g、肉桂10 g以溫中健脾、開竅通絡(luò)，加雞血藤30 g以加強(qiáng)行血通絡(luò)之攻，14劑，水煎飯后服用，針刺處方不變。

2016年4月17日，三診，患者視力提高，眼視力0.3，復(fù)查視野，右眼視野損害較治療前縮小，在二診方基礎(chǔ)上加枸杞子15 g以加強(qiáng)補(bǔ)益肝腎之功，諸藥合用，肝郁得解、精血得補(bǔ)、脾虛得健、脈絡(luò)得通、目系得養(yǎng)，從而神光得以發(fā)越。14劑，水煎飯后服用，針刺處方不變。

此后每2個(gè)月復(fù)診，治法不變，方藥略有調(diào)整，每周針刺一次，針刺處方主穴基本不變，配穴每次取3～4個(gè)穴位，半年來(lái)患者病情穩(wěn)定，視力及視野均有不同程度改善。

按語(yǔ)：瞳神之疾如視神經(jīng)、視網(wǎng)膜屬于足厥陰肝經(jīng)，多由郁、風(fēng)、火、痰等導(dǎo)致氣血失和，患者有情志不遂史，符合氣滯血瘀，目中玄府閉塞，清氣不升，神光無(wú)以發(fā)越之征象，故視物不明，虛實(shí)夾雜，以實(shí)為主，以丹梔逍遙散加減，其中柴胡、薄荷具有升發(fā)陽(yáng)氣之功；視盤水腫明顯，薏苡仁、車前子加強(qiáng)健脾利濕之力；因有消化性潰瘍病史，臨床上不選擇全身使用激素，輔以桂枝、細(xì)辛、肉桂溫陽(yáng)通絡(luò)，加雞血藤加強(qiáng)補(bǔ)血活血通絡(luò)的作用，促進(jìn)疾病的恢復(fù)；此外，醒腦開竅針刺法其理論基礎(chǔ)來(lái)源于 《靈樞·本經(jīng)》，其云：“凡刺之法，必先本于神”，從而明確了醒神、調(diào)神、開竅啟閉為治療原則，取其中醫(yī)辨證思路，推廣用之于目系暴盲，神光驟然喪失，需急而處之，開竅通絡(luò)，故使用“醒腦開竅”配合眼針針刺法，針?biāo)幒嫌茫l(fā)揮協(xié)同、增效、互補(bǔ)作用，共奏疏肝解郁、活血通絡(luò)，溫陽(yáng)開竅之功。