李 利

寰樞關節(jié)半脫位是指由于勞損、外傷、炎癥等因素導致寰椎和樞椎的輕微解剖移位，關節(jié)紊亂及周圍軟組織損傷等。臨床癥狀以頭頸部歪斜、頸部疼痛伴活動受限為主，或出現頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等椎-基底動脈供血不足癥狀。我科2012年—2017年共收治40例兒童寰樞關節(jié)半脫位病例，采用仰臥位枕頜帶牽引、中藥熱敷、揉藥及推拿、手法復位、頸托固定、功能鍛煉等治療，取得滿意效果，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組40例，男22例，女18例；年齡3～12歲，平均8.5歲；病程：最短1 d，最長2個月；病因：外傷史者18例，口咽鼻部感染史者10例，頸部不良姿勢12例。

1.2 臨床癥狀、體征頭頸部歪斜，頸部疼痛伴活動受限,左右旋轉活動時疼痛明顯，頦部偏離胸骨上窩正中線。觸診檢查：雙側肌肉不平衡，患側頸部肌肉高隆、壓痛，C2棘突偏歪，壓痛明顯。

1.3 影像學檢查頸椎張口位及側位DR顯示：1)寰齒間隙(齒狀突與寰椎兩側塊間的距離)：40例均不等寬，其中差值>2 mm 14例，>3 mm 22例，>4 mm 4例，平均差值3.2 mm；2)樞椎齒狀突與寰椎前弓之間的距離(ADI)：ADI>3 mm 18例，>4 mm 22例，40例ADI均<5 mm；3)樞椎棘突偏歪38例；4)寰樞間距不對稱伴寰樞關節(jié)臺階征32例；5)伴有頸椎生理曲度減弱或反弓13例；6)伴頭暈、惡心、嘔吐9例：7)排除頸椎發(fā)育畸形、頸椎骨折、頸髓損傷、頸椎占位及結核、頸部淋巴結炎等。

1.4 治療方法

1.4.1 頸椎牽引使用洛正器械廠自制床頭牽引架，應用枕頜帶床前臥式牽引法，牽引重量根據患者年齡、體質、體質量、影像資料而定，一般2～3 kg，每日2～3次，每次40～60 min。

1.4.2 中藥熱敷方藥：海桐皮15 g，伸筋草15 g，香加皮15 g，川芎15 g，白芷15 g，雞血藤15 g，海風藤15 g，透骨草10 g，紅花10 g，當歸10 g，艾葉10 g，桑寄生10 g，羌活10 g，蘇木10 g，獨活15 g，醋沒藥15 g。水煎外用，紗布在藥液中浸泡后加熱外敷。

1.4.3 七珠展筋散揉藥配合推拿應用揉法、推法、摩法、點按法等，外用內部制劑七珠展筋散，重點在環(huán)枕部、頸部兩側肌腹施術，力量要均勻柔和，目的在于松解痙攣的肌肉韌帶，以舒筋活絡、宣通氣血、化瘀止痛。

1.4.4 手法復位患兒癥狀緩解后，復查頸椎DR，位置恢復正常者佩戴頸托、指導功能鍛煉出院。位置對應不佳者行手法復位。寰樞關節(jié)手法復位術：患兒端坐在矮凳上，雙下肢向前伸展，雙上肢自然下垂，囑患兒全身放松。術者立于患兒背后，用拇指腹內側按壓于偏歪棘突側緣(左側偏用右拇指，右側偏用左拇指)，術者另一手置于患者下頜骨之下，前胸貼于患兒后枕部，然后垂直向上提托起患兒頭部，將患兒頭部向側偏棘突方向水平旋轉，待旋轉至適當位置時推按偏歪棘突的拇指與控制旋轉的另一只手同時用力，此時可聽到有“咔嗒”一聲，同時被推按的棘突有被錯動感。復位后在X光下透視，檢查是否已到位，如未完全到位則要再次復位或待下次再復位。

1.4.5 固定手法復位后囑患兒臥床24 h，持續(xù)1 kg牽引，24 h后佩帶頸托下床活動。

1.4.6 功能鍛煉達出院標準者，佩戴頸托固定2周，適當行頸部功能鍛煉，主要為拔項及項臂掙力，2次/d，15個/次。注意不良姿勢，曲度異常者應用頸椎枕恢復曲度，避免長時間低頭、頸部劇烈活動等。注意定期復查，不適隨診。

1.5 評價標準參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)療效病證診斷療效標準》：優(yōu)(痊愈)：原有各種癥狀消失，頸椎DR示寰樞關節(jié)位置恢復正常；良(顯效)：原有各型癥狀明顯減輕，功能明顯改善，頸椎DR示寰樞關節(jié)位置較前明顯改善；可(有效)：原有各種癥狀減輕，頸椎DR示寰樞關節(jié)位置未見明顯改善；差(無效)：原有癥狀未改善或加重。

1.6 評價方法對頸部疼痛、頸椎活動度進行評價。頸部疼痛的評價參考美國國立衛(wèi)生研究所制定的視覺模擬標尺法(VAS)進行：0分：0 cm，無痛；2分：1～3 cm，輕度疼痛，不影響工作、生活；4分：4～6 cm，中度疼痛，影響工作，不影響生活；6分：7～10 cm，重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。正?；顒佣龋呵扒笊?5°～45°，側屈45°，旋轉60°～80°。觀察患兒頸椎活動度，頸椎活動度評分為5個等級[1]。0分：側屈、前屈、后伸>45°，旋轉>75°；2分：側屈、前屈、后伸30°～40°，旋轉60°～75°；4分：側屈、前屈、后伸20°～29°，旋轉50°～59°；6分：側屈、前屈、后伸10°～19°，旋轉30°～44°；8分：側屈、前屈、后伸<10°，旋轉<30°。

2 結果

2.1 治療前后頸椎活動程度見表1。

表1 治療前后頸椎活動度程度比較 (例，%)

注：經秩和檢驗統(tǒng)計量為38.785，P=0.000

2.2 治療前后頸部疼痛評分第1天與第5天疼痛評分比較P1<0.05，2者差異有統(tǒng)計學意義；第5天與第10天疼痛評分比較P2<0.05，兩2者差異有統(tǒng)計學意義；第10天與第1個月疼痛評分比較結果P3>0.05，2者差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 治療前后頸部疼痛(VAS評分)的比較 (例，%)

注：P1為第1天與第5天疼痛評分比較結果；P2為第5天與第10天疼痛評分比較結果；P3為第10天與第1個月疼痛評分比較結果。

2.3 臨床療效40例患兒痊愈32例，顯效6例,有效1例，無效1例，總有效率(痊愈+顯效+有效)為97.5%。見表3。

表3 2組患者治療后臨床療效比較 (例，%)

3 討論

3.1 寰樞關節(jié)解剖寰樞關節(jié)(atlantoaxial joint)是第1頸椎寰椎和第2頸椎樞椎之間連結的總稱，一共包括3個獨立的關節(jié)，即2個寰樞外側關節(jié)和1個寰樞正中關節(jié)。維持寰樞關節(jié)的組織結構包括關節(jié)囊、前后寰樞韌帶、覆膜、寰樞橫韌帶、齒突尖韌帶、翼狀韌帶及寰枕前后膜等組織。寰樞關節(jié)以齒突為垂直軸進行旋轉運動，使頭連同寰椎繞齒突作旋轉運動。寰枕關節(jié)和寰樞關節(jié)構成聯(lián)合關節(jié)，使頭能作多軸運動，即能使頭作俯仰、側屈和旋轉運動。小兒寰樞椎病變占脊柱病變的70%，而成人只占16%，產生此差異，很大程度上與小兒頸椎的解剖有關[2]。寰樞椎之間無椎間盤，小兒頸椎關節(jié)突較為水平，椎間關節(jié)發(fā)育不全[3]，因此小兒該關節(jié)的穩(wěn)定性大部分取決于該區(qū)的韌帶結構。唐學陽對小兒和成人尸體進行解剖，發(fā)現小兒橫韌帶和翼狀韌帶較成人小，且樞椎上關節(jié)面的弧度大于成人，這些結構構成小兒頸部易損傷的解剖學基礎[4]。

3.2 寰樞關節(jié)半脫位發(fā)病機制

3.2.1 炎癥由于兒童頭顱在身體中所占比重較大，寰樞關節(jié)的穩(wěn)定大部分取決于該區(qū)韌帶結構的完整性，加之兒童扁桃體及頸部淋巴結感染的機會較多，炎癥的侵襲可使橫韌帶充血松弛，使患兒在輕微外力或無明顯外傷史的情況下導致半脫位。

3.2.2 外傷及頸部不良姿勢小兒橫韌帶當受到感染或輕微的外力、或因上頸椎關節(jié)先天畸形發(fā)生受力增加時比成人更易被拉長，導致寰樞關節(jié)半脫位發(fā)生。小兒的翼狀韌帶在長度及厚度上均比成年人短薄，小兒的翼狀韌帶維持寰樞關節(jié)軸向穩(wěn)定能力比成年人差，易于發(fā)生寰樞關節(jié)半脫位。兒童活動量大，摔跌幾率大；另外兒童學習任務繁重，加之自制力差，部分兒童長時間應用電子產品，比如平板電腦、手機等，頸椎長時間處于前屈狀態(tài)，使橫韌帶過度牽扯而導致慢性勞損，使其失去正常功能，造成寰樞關節(jié)半脫位。

3.3 治療方法Beier等[5]認為治療方案取決于患兒的臨床表現，臨床表現較輕且沒有累及神經功能的可給予保守治療，但對于不可復位的寰樞椎半脫位或者伴有神經功能異常的患兒，尤其是持續(xù)3個月以上的寰樞椎旋轉半脫位已經成為寰樞椎固定畸形的患兒，需要及時采取手術融合干預，防止寰椎前移引起椎管進一步狹窄而產生災難性的后果，嚴重者可出現高位截癱，甚至威脅生命。

大量文獻報道頸椎小重量間斷牽引仍是治療本病重要方法，手法定點旋轉復位成功案例也較多。頸椎小重量牽引限制頸椎活動，有助于脊髓、神經根、關節(jié)囊、韌帶、肌肉等組織的水腫和炎癥消退；牽開小關節(jié)間隙，解除滑膜嵌頓，緩解肌肉痙攣恢復頸椎各椎體間正常序列和相互關系。頸椎定點旋轉復位，痛苦小，能快速糾正關節(jié)紊亂，恢復脊柱的平衡。七珠展筋散揉藥是我院獨有的特色治療方法，七珠展筋散為平樂郭氏正骨祖?zhèn)髅胤剑饕煞譃檠?、人工麝香、人工牛黃、珍珠、沒藥、琥珀等，將諸藥配置成細末，通過外用揉法滲透病部位，具有活血化瘀、消腫止痛、舒筋活絡、通利關節(jié)的功效。中藥熱敷采用醫(yī)院協(xié)定處方軟傷外洗1號，具有舒筋活血、消腫止痛功效。40例患兒治療原則為：先松解頸部肌肉韌帶，消除局部無菌性炎癥，待頸部肌肉韌帶松弛后行手法復位，后期頸托固定，配合功能鍛煉，定期復查。本組患兒40例均無神經及脊髓受壓，病程小于2個月。上述病例經系統(tǒng)保守治療，痊愈32例，顯效6例,有效1例，無效1例。痊愈病例臨床癥狀消失，復查頸椎DR寰樞關節(jié)位置恢復正常；顯效病例臨床癥狀消失，復查頸椎DR寰樞關節(jié)位置較前好轉；有效病例臨床癥狀基本消失，復查頸椎DR無改善；無效病例1例，患兒11歲，頭頸部輕微歪斜伴間斷頭暈、惡心，治療后臨床癥狀及解剖位置均無改善，建議到綜合性醫(yī)院進一步排查頭暈、惡心原因。綜上所述，本套方法治療兒童寰樞關節(jié)半脫位，療效肯定，安全性高，療程短，費用低，值得臨床的推廣與應用。