許慧娟，劉朝曦，陳鳳敏，高 明，鄭 楊*

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130021；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊830011)

急性心肌梗死(AMI)是心血管疾病的主要致死疾病之一。血鉀是影響心肌功能的重要因素，鉀平衡失調(diào)與心血管疾病事件和死亡率顯著相關(guān)[1,2]。目前的臨床指南推薦AMI患者的血鉀水平維持在≥4 mmol/L甚至≥4.5 mmol/L，最近，Goyal等報(bào)道鉀離子水平在3.5-4.0 mmol/L的患者的住院死亡率最低[1]，本文旨在評(píng)估入院血鉀水平與AMI患者長(zhǎng)期死亡率的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2015年1月1日至2015年12月31日就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科行PCI治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者1369例，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)，最終入選1125例。對(duì)于無禁忌癥患者，術(shù)前至少24小時(shí)內(nèi)口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg負(fù)荷量，術(shù)后常規(guī)藥物治療包括阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg 2次/d的雙聯(lián)抗血小板推薦18個(gè)月，低分子肝素( LMWH)、他汀類藥物，依據(jù)患者血壓和心率等情況，給予一定血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)和β受體阻滯劑。

納入標(biāo)準(zhǔn):具有完整臨床資料，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的“急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)”[3]，同意參與本次研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):①研究資料不完整；②嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病(肝腎疾病、惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病、多器官功能衰竭等)；③合并免疫系統(tǒng)疾病或服用激素類藥物、免疫抑制劑；④近期口服利尿劑或其他影響血鉀藥物。

1.2 方法

1.2.1自電子病例記錄中收集患者一般臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。

1.2.2根據(jù)患者入院后首次血鉀水平(mmol/L)分為5組：<3.5(120例)，3.5-4.0(481例)，4.0-4.5(417例)，4.5-5.0(89例)，≥5.0(18例)。

1.2.3采用電話方式進(jìn)行隨訪，電話隨訪失敗(號(hào)碼錯(cuò)誤、無人接聽、拒絕接聽或拒絕隨訪)者，通過公安部門人口登記處查詢生存狀態(tài)，所有患者完成隨訪，58例隨訪期間死亡，記錄死亡時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者臨床基線資料特點(diǎn)

表1為患者的基線資料，按入院后第一次血鉀水平分組，5組在糖尿病和腦梗死病史，吸煙狀況，Killip分級(jí)，實(shí)驗(yàn)室檢查值，出院時(shí)接受的藥物(螺內(nèi)酯)，死亡率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2.2 生存分析

2.2.1血鉀濃度和長(zhǎng)期死亡率 整個(gè)研究人群的長(zhǎng)期死亡率為5.16%(n= 58)。入院血鉀濃度3.5-4.0 mmol/L的患者死亡率最低(1.7%，n=481)，其次是4.0-4.5 mmol/L患者(4.6%，n=417)，入院血鉀濃度≥5.0 mmol/L的患者死亡率最高(22.2%，n=18)，5組患者隨訪18個(gè)月Kaplan-Meier生存曲線見圖1，顯示了5組之間死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。調(diào)整P<0.05的混雜因素等之后的COX回歸生存曲線見圖2，仍然可以看出血鉀3.5-4.0 mmol/L患者死亡率最低，死亡率最高為血鉀<3.5 mmol/L和≥5.0 mmol/L患者。

圖1 五組患者18個(gè)月生存情況Kaplan-Meier生存曲線

圖2 調(diào)整變量后五組患者18個(gè)月生存情況生存曲線

備注：血鉀分組(mmol/L)：0為4.0-<4.5，1.0為<3.5，2.0為3.5-<4.0，4.0為4.5-<5.0，5.0為≥5.0。

表1 基線資料比較

2.2.2Cox回歸分析結(jié)果如表2所示。與參考組(4.0-4.5 mmol/L)相比，未調(diào)整模型中，≥5.0 mmol/L的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高(未調(diào)整HR 5.21,95%CI 1.77-15.33，P=0.003)，進(jìn)一步調(diào)整年齡、性別、既往史、住院期間用藥，≥5.0 mmol/L組處于死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的狀態(tài)(調(diào)整后HR 3.40,95%CI 1.14-10.14，P=0.028)；調(diào)整基線資料中所有P<0.05變量后，≥5.0 mmol/L組仍然處于死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加的狀態(tài)(調(diào)整后HR 4.38,95%CI 1.40-13.74，P=0.011)。同樣，<3.5 mmol/L的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增高(未調(diào)整HR 2.90,95%CI 1.47-5.69，P=0.002)，進(jìn)一步調(diào)整年齡、性別、既往史、住院期間用藥，處于死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的狀態(tài)(調(diào)整后HR 2.32,95%CI 1.17-4.61，P=0.011)；調(diào)整基線資料中所有P<0.05變量后，<3.5 mmol/L組仍然處于死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的狀態(tài)(調(diào)整后HR 2.08,95%CI 1.05-4.13，P=0.036)。3.5-4.0 mmol/L組的患者的長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)最低(未調(diào)整HR 0.36,95%CI 0.16-0.83，P=0.016)，調(diào)整年齡、性別、既往史、住院期間用藥后，長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低(調(diào)整后HR 0.33,95%CI 0.15-0.76，P=0.009)，調(diào)整基線資料中所有P<0.05變量后，3.5-4.0 mmol/L組仍然處于死亡風(fēng)險(xiǎn)降低的狀態(tài)(調(diào)整后HR 0.38,95%CI 0.17-0.88，P=0.023)。4.5-5.0 mmol/L組患者與參考組相比死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 生存分析

模型1：未調(diào)整;模型2：調(diào)整年齡、性別、既往史、住院期間用藥;模型3：調(diào)整吸煙史、糖尿病病史、腦梗死病史、Killip分級(jí)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血鈉、血鈣、尿素、肌酐、前白蛋白、空腹血糖、螺內(nèi)酯使用情況

3 討論

近年來，有大量關(guān)于血鉀與急性心肌梗死患者心律失常的研究，但入院后血鉀水平與PCI術(shù)后患者長(zhǎng)期死亡率之間關(guān)系的研究尚少見。AMI患者合并血鉀紊亂是臨床常見情況，但目前對(duì)血鉀水平的維持并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

低鉀血癥被認(rèn)為會(huì)增加AMI患者發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)[4]。細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外鉀離子水平的變化改變了心肌靜息膜電位的電生理特性，并隨后導(dǎo)致室性心律失常的發(fā)生[5]。因此，目前指南建議在AMI患者中維持血清鉀水平>4 mmol/L甚至>4.5 mmol/L[2,5,6]。然而，這些指南基于幾項(xiàng)小型非隨機(jī)研究，其中大多數(shù)研究來自于20多年前，大多數(shù)是在常規(guī)應(yīng)用β受體阻滯劑和再灌注治療之前進(jìn)行研究，因此，他們的研究結(jié)果可能并不適用于現(xiàn)代AMI管理[7-9]。最近，Goyal等人[1]分析了大量當(dāng)代數(shù)據(jù)并確定了3.5-4.0 mmol/L的鉀水平與死亡率最低相關(guān)，可以認(rèn)為是AMI患者的理想血清鉀水平。Choi等[10]對(duì)急性心肌梗死患者血鉀水平與長(zhǎng)期預(yù)后進(jìn)行了研究，認(rèn)為血鉀水平3.5-4.0 mmol/L的鉀水平遠(yuǎn)期預(yù)后最好。本研究結(jié)果與Goyal和Choi等人分析結(jié)果一致，PCI術(shù)后的STEMI患者入院第一次血清鉀水平與長(zhǎng)期死亡率存在U型關(guān)系，在血鉀水平為3.5-4.0 mmol/L的患者組中發(fā)現(xiàn)最低的長(zhǎng)期死亡率，而血鉀水平≥5.0 mmol/L或<3.5 mmol/L的患者的死亡率高，且調(diào)整相關(guān)混雜因素后這種結(jié)論依然成立，可能對(duì)PCI術(shù)后的STEMI患者預(yù)后評(píng)價(jià)提供一個(gè)廉價(jià)、易測(cè)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，當(dāng)STEMI患者入院血鉀處于兩種極端值時(shí)，可能長(zhǎng)期死亡率會(huì)較其他患者高，應(yīng)引起重視。