李超 伍光輝

【摘要】目的：比較分析Cabl e-Pin系統(tǒng)與髕骨爪治療髕骨骨折的療效。方法：選取西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院2011年1月至2016年9月收治的需做髕骨骨折手術(shù)的96例患者，隨機(jī)均分為Cabl e-Pin系統(tǒng)固定組和髕骨爪固定組，每組各48例，其中cabl e-Pin系統(tǒng)固定組分為橫行骨折28例（A1組），粉碎性骨折20例（A2組），髕骨爪組分為橫行骨折26例（B1組），粉碎性骨折22例（B2組）。對比A1組與B1組、A2組與B2組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、并發(fā)癥、骨折愈合時(shí)間及膝關(guān)節(jié)功能評分。結(jié)果：A1組與B1組、A2組與B2組患者在手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、并發(fā)癥方面比較，差異無顯著性（P>0.05）;在骨折愈合時(shí)間上比較，A1明顯短于B1組、A2組明顯短于B2組，差異顯著（P<0.05）;在膝關(guān)節(jié)功能評分上比較，A1、B1患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A2組明顯優(yōu)于B2組，差異顯著（P<0.05）。結(jié)論：兩種內(nèi)固定方式對于髕骨橫行骨折都有比較好的療效，但對于髕骨粉碎性骨折，cable-Pin系統(tǒng)固定更好。

【關(guān)鍵詞】Cable-Pin;髕骨爪;髕骨骨折

髕骨是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，在伸膝活動中，髕骨通過杠桿作用能使股四頭肌力量提高約30%，尤其在伸直膝關(guān)節(jié)的最后10?！?5。時(shí)，髕骨的作用更顯重要。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)記載，髕骨骨折約占全身骨折損傷的1%，其造成的重要影響為伸膝裝置的連續(xù)性喪失及潛在的髕股關(guān)節(jié)失配。臨床上針對髕骨骨折的手術(shù)固定方法繁多，本研究主要探討臨床上常用的Cable-Pin系統(tǒng)與髕骨爪進(jìn)行療效分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月至2016年9月我院收治的96例髕骨骨折患者，隨機(jī)均分為2組，Cable-Pin系統(tǒng)固定組男性25例，女性17例;年齡為21-68歲，平均年齡為43.6歲;其中橫行骨折為28例，粉碎性骨折為20例。髕骨爪固定組男性27例，女性15例;年齡為25-71歲，平均年齡為45.2歲;其中橫行骨折為26例，粉碎性骨折為20例。96例患者均在傷后2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)均選擇腰麻。取髕骨下方橫弧形切口，暴露骨折斷端，清除骨折端及關(guān)節(jié)腔內(nèi)淤血，復(fù)位骨折端用點(diǎn)式復(fù)位鉗及克氏針臨時(shí)固定。

Cable-Pin系統(tǒng)固定組先用兩枚2.5mm克氏針從髕骨下極鉆入，平行于髕骨關(guān)節(jié)面自上極鉆出，x光機(jī)透視下兩枚克氏針在正位上應(yīng)平行，側(cè)位則位于髕骨中央，位置滿意后，拔出克氏針，擰入Cable-Pin系統(tǒng)的螺釘部分。髕骨下1/3骨折的患者螺釘自下往上擰入，上1/3骨折的患者螺釘則自上往下擰入，螺紋要超過骨折線，釘尾則要稍微埋入骨質(zhì)內(nèi)，然后在髕骨的近端（或遠(yuǎn)端）螺釘?shù)奈膊繖M行鉆一骨髓道，將其中一條鋼纜白骨髓道中穿出與另一條鋼纜在髕骨前方8字交叉捆綁。將兩條鋼纜反向穿過固定夾扣，用收緊器收緊鋼纜，用固定夾扣將鋼纜固定，剪除多余的鋼纜，止血后，逐層縫合傷口。對于粉碎性骨折，可以將復(fù)雜骨折變?yōu)楹唵喂钦郏枰詮?fù)位后用克氏針臨時(shí)維持固定，用c形臂x線機(jī)確認(rèn)復(fù)位滿意后，再用Cable-Pin系統(tǒng)固定，為了使固定牢靠，可用2根鋼纜的剩余部分沿髕骨周邊環(huán)形加壓固定，于髕骨另一側(cè)扣緊，最后逐層關(guān)閉傷口。

髕骨爪固定組：全部采用記憶合金髕骨爪治療。將備用的髕骨爪放入冰鹽水中浸泡，視患者髕骨的大小，選擇合適的髕骨爪。用尖刀在髕骨的上下極與髕韌帶交界處做數(shù)個(gè)小切口，與髕骨爪的各個(gè)爪釘相對應(yīng)，然后將各爪充分置入切口內(nèi)，再用熱鹽水浸泡的無菌紗布外敷髕骨爪表面，用力壓住髕骨爪，確保緊貼于髕骨表面，使之與髕骨固定牢靠，并在c形臂x線機(jī)透視確認(rèn)位置滿意。固定后適當(dāng)屈曲膝關(guān)節(jié)，檢查髕骨爪是否有松動，再次確認(rèn)牢靠后，沖洗并逐層縫合傷口。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)予以預(yù)防傷口感染、脫水消腫等治療，橫行骨折可不用外固定，粉碎性骨折患者予以石膏外固定1月。術(shù)后2周拆線，指導(dǎo)患者床上行股四頭肌及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后4周扶拐下地行走。

1.3觀察指標(biāo)及療效評價(jià)

對比A1組與B1組、A2組與B2組患者的手術(shù)時(shí)間、骨折術(shù)后愈合時(shí)間、手術(shù)切口長度、術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS）對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評分：優(yōu)>85分，良70～84分，中60～69分，差<59分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSSl7.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1所有病例都獲得隨訪

隨訪時(shí)間為8～12個(gè)月，結(jié)果顯示A1與B1、A2與B2組患者在手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，在骨折愈合時(shí)間上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見表l;A1、A2、Bl組患者術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥，B2組患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)髕骨爪松動1例，骨折塊無明顯移位，石膏外固定6周后愈合。

2.2評分

術(shù)后6月對各組患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況HSS評分，結(jié)果顯示A1、B1組患者術(shù)后優(yōu)良率分別為92.86%、84.62%，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X20.28，P>0.05）;A2、B2組患者術(shù)后優(yōu)良率分別為90.00%、63.64%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.01，P<0.05），見表2。

3討論

當(dāng)開放性骨折、骨折斷端移位>3～4mm或關(guān)節(jié)面不平整>2～3mm，合并有伸肌支持帶撕裂時(shí)，為髕骨手術(shù)適應(yīng)癥。目的是為了恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、修復(fù)伸膝裝置及早期功能鍛煉。目前臨床上用于治療髕骨骨折的手術(shù)方式繁多，較為普遍的有不同類型的金屬張力帶、鋼絲環(huán)扎、記憶合金髕骨爪、髕骨鋼板、Cable-Pin索綁系統(tǒng)等，但是由于不同主刀醫(yī)師的手術(shù)操作、患者隨訪及鍛煉方式的差異、臨床療效評判標(biāo)準(zhǔn)的不同等各種因素的影響，往往臨床結(jié)果也差異較大，且各種固定材料也存在一定的缺點(diǎn)，如克氏針?biāo)蓜?、針尾刺激皮膚引起感染、鋼絲斷裂等，因此，選擇一種恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式是目前臨床面臨的重要問題。

Cable Pin系統(tǒng)是近年來臨床應(yīng)用中的新型內(nèi)固定材料，由加壓螺釘與鋼纜兩部分組成，結(jié)合了A0張力帶技術(shù)原理與骨科材料的生物力學(xué)特點(diǎn)，其鋼纜是由多股纏繞組成的特殊結(jié)構(gòu)，其表面不光滑，從而拉緊了強(qiáng)度，且彈性非常小，占用空間小，高斷裂阻力，即使用特殊剪刀平整的剪斷，鋼纜也不會散開。由于這些特性，使鋼纜既柔軟又耐斷裂，在操作過程中不會出現(xiàn)斷裂，是一般鋼絲無法比擬的。研究顯示同等直徑下鋼纜抗?fàn)坷瓘?qiáng)度是鋼絲的3～6倍，抗疲勞能力是鋼絲的9～48倍H，Cable-pin索綁系統(tǒng)抗?fàn)坷瓘?qiáng)度超過3200N。

髕骨骨折根據(jù)骨折線的形態(tài)可分為橫型骨折、上極或下極骨折、粉碎性骨折、縱行劈裂骨折和骨軟骨骨折，其中髕骨橫形骨折約占34%，然后是粉碎性骨折。針對橫形骨折，使用記憶合金髕骨爪、Cable-Pin索綁系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)，都能取得了良好的臨床效果，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況HSS評分均為優(yōu)，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且在手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量方面比較也無顯著差異。針對髕骨粉碎性骨折，治療難度則相對較大，正如本研究所證實(shí)，無論采用記憶合金髕骨爪還是Cable-Pin索綁系統(tǒng)進(jìn)行固定，其手術(shù)時(shí)間較長、術(shù)中出血量較大、骨折愈合時(shí)間較晚及術(shù)后HSS評分均不如髕骨橫行骨折。本研究使用髕骨爪治療髕骨粉碎性骨折時(shí)，發(fā)生1例髕骨爪松動的情況，可能是因?yàn)轶x骨爪只抓在軟組織而沒有深入骨質(zhì)，亦或是髕骨爪型號偏小，因此在手術(shù)時(shí)，置入內(nèi)固定后最好c形臂透視以確認(rèn)位置合適。

對于髕骨粉碎性骨折，記憶合金髕骨爪的點(diǎn)狀抓持力使其不能滿足對于不同方向上的多個(gè)骨折線的固定，可能使其固定不牢靠，進(jìn)而影響術(shù)后功能鍛煉的及時(shí)干預(yù)及骨折愈合時(shí)間和HSS評分。而Cable Pin系統(tǒng)結(jié)合了A0張力帶技術(shù)原理，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，對骨折斷端的壓應(yīng)力更大，提高了穩(wěn)定性，更適合早期功能鍛煉同時(shí)結(jié)合荷包環(huán)扎固定，增加了對碎骨快的聚合力，初始期固定強(qiáng)度增加，為骨折愈合、韌帶修復(fù)創(chuàng)造了良好的條件。血供對骨折斷端的愈合尤為關(guān)鍵，髕骨周圍有動脈環(huán)形成，Cable Pin系統(tǒng)環(huán)扎固定不會造成對軟組織、髕周韌帶及關(guān)節(jié)囊的機(jī)械壓迫，因而不會對髕骨血供造成影響，從而縮短了骨折愈合時(shí)間。

總之，在髕骨橫行骨折中，兩種手術(shù)方式都能取得較好的臨床效果，而針對髕骨粉碎性骨折，筆者認(rèn)為Cable Pin系統(tǒng)環(huán)扎固定更為有效。