何艷冰 何嘉寶 麥志暉

【摘要】目的：探討用自制的《Icu約束患者巡查表》落實(shí)有效約束在ICU患者非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用及效果分析。方法：選取我院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）2018年1月一2018年7月收治的符合人選標(biāo)準(zhǔn)的約束患者180例，用隨機(jī)抽樣的方法分為空白組，對照組和實(shí)驗(yàn)組各60例，三組都采用合適有效約束的前提下，對照組和實(shí)驗(yàn)組均采用自制的《Icu約束患者巡查表》的基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組比對照組多Q1h床邊觀察，進(jìn)行落實(shí)有效約束，比較三組患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率及約束相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管率為3%，對照組為17%，空白組為25%。三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=11.242，P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組患者發(fā)生約束相關(guān)并發(fā)癥為5%，明顯低于對照組的17%及空白組的23%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=8.105，P<0.05）。結(jié)論：在使用同樣合適有效的約束前提下，使用自制ICU約束患者巡查表能提高使護(hù)理質(zhì)量提高，剛好的落實(shí)有效的約束，從而降低ICU患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率且能降低約束相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】有效約束;ICU患者;非計(jì)劃性拔管

近年來隨著患者自主意識的提高，患者安全己成為國際社會高度重視的課題，關(guān)注患者安全，共創(chuàng)醫(yī)患關(guān)系雙贏的局面，是現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)模式所追求的目標(biāo)。非計(jì)劃性拔管是指管道意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，病人將管道拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。非計(jì)劃性拔管的發(fā)生可能導(dǎo)致病人住院時(shí)間的延長，治療花費(fèi)的增加，更嚴(yán)重的是病人的生命可能會受到威脅腳，受到臨床醫(yī)護(hù)工作者的高度重視。為了提高管道護(hù)理質(zhì)量，保證護(hù)理安全而對患者進(jìn)行約束，約束護(hù)理是臨床上常用的一種保護(hù)性醫(yī)療措施。約束用具通常用于躁動患者或精神科患者，可預(yù)防非計(jì)劃性拔管。毛麗潔等研究顯示，有68%的非計(jì)劃性拔管患者雖有約束，但達(dá)不到理想的實(shí)效。病人在發(fā)生非計(jì)劃性拔管時(shí)，有44%的病人仍出于約束狀態(tài)。本文主要研究在使用合適的約束方法及用同樣的約束用具的前提下，如何才能提高約束后的效果，因此我們設(shè)計(jì)了《ICU約束患者巡查表》（見附件1），通過提高落實(shí)約束后對患者的觀察，對于有約束的患者觀察進(jìn)行簽名記錄，針對提高有效約束進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，減少非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，經(jīng)臨床使用效果好，現(xiàn)介紹如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取我院ICU符合入選標(biāo)準(zhǔn)且接受約束的患者180例，其中男性124例，女性56例，年齡22-91歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：

（1）患者身上有留置管路，如氣管插管、胃管、尿管、深靜脈導(dǎo)管、腹腔引流管等。

（2）患者不配合治療或護(hù)理，有約束指征。

（3）患者的初始鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS評分）在2至一2區(qū)間。

排除標(biāo)準(zhǔn)：

（1）患者或家屬拒絕使用約束。

（2）患者初始鎮(zhèn)靜躁動評分≥3或-3≤。

入院患者其中氣管插管148例，胃管139例，尿管169例，PICC 10例，CVC 98例，腹腔引流管12例，頭部引流管19例，胸管11例。按照入院先后順序分為空白組、對照組和實(shí)驗(yàn)組各60例。三組均使用同樣的約束方式，空白組用傳統(tǒng)的Q2h松開固定而不做任何記錄質(zhì)控痕跡，對照組使用自制的《ICU約束患者巡查表》簽名記錄，Q2h重新松開固定進(jìn)行有效約束。實(shí)驗(yàn)組使用自制的《ICU約束患者巡查表》簽名記錄;Qlh床邊觀察，Q2h重新松開固定進(jìn)行有效約束。三組患者年齡、性別、留置管路總數(shù)等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2方法

（1）空白組。使用肢體約束法這里選用波板式手套的約束帶，約束松緊適宜，以1、2只手指為宜。約束帶每2h松解一次，間歇15-30分鐘，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告，約束帶打活結(jié)，系于床邊，不建議系床欄。

（2）對照組。使用肢體約束法這里選用波板式手套的約束帶，約束松緊適宜，以1、2只手指為宜。使用自制的《ICU約束病人巡查表》，Q2h重新松開約束用具15-30min后重新固定，在相應(yīng)的時(shí)段里打勾簽名記錄，此表放置在床尾，質(zhì)控護(hù)理措施落實(shí)情況，以保障有效約束。

（3）實(shí)驗(yàn)組。使用肢體約束法這里選用波板式手套的約束帶，約束松緊適宜，以1、2只手指為宜。使用自制的《ICU約束病人巡查表》，Qlh到床邊評估約束用具有無松脫，是否有效（若發(fā)現(xiàn)約束用具有松脫情況，立即重新約束），Q2h重新松開約束用具15-30min后重新固定，在相應(yīng)的時(shí)段里打勾簽名記錄，此表放置在床尾，質(zhì)控護(hù)理措施落實(shí)情況，以保障有效約束。

1.3觀察指標(biāo)及時(shí)長

回收表格，統(tǒng)計(jì)表格的簽名率以觀察執(zhí)行情況。觀察三組病人6個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃性拔管的發(fā)生例數(shù)，以及約束相關(guān)并發(fā)癥（神經(jīng)受壓，血液循環(huán)不良、約束部位皮膚破損、關(guān)節(jié)功能障礙）的發(fā)生例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSSl7.0，計(jì)算資料的頻數(shù)，構(gòu)成比描述計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。兩組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)及x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

從三組180名患者中回收表格176份，回收率為97.8%，統(tǒng)計(jì)表格簽名情況，簽名率為99.2%。見表2。

實(shí)驗(yàn)組患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管2例（氣管插管拔除2例），發(fā)生上肢約束皮膚破損3例;對照組發(fā)生非計(jì)劃性拔管10例（氣管插管拔除5例，胃管拔除3例，CVG拔除2例），上肢血液回流受阻腫脹8例，約束皮膚受損2例;空白組發(fā)生非計(jì)劃性拔管15例（氣管插管拔除6例，胃管拔除4例，GVG拔除3例，尿管拔除2例），上肢血液回流受阻腫脹10例，約束皮膚受損4例。兩組非計(jì)劃性拔管、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

（1）使用《ICU約束患者巡查表》能有效質(zhì)控護(hù)理措施落實(shí)情況，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，達(dá)到有效約束，從而降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。本組研究中，實(shí)驗(yàn)組共有2例非計(jì)劃性拔管發(fā)生，而對照組共有10例非計(jì)劃性拔管發(fā)生，空白組共有15例非計(jì)劃性拔管發(fā)生，實(shí)驗(yàn)組使用《ICU約束患者巡查表》Qlh觀察，Q2h重新固定的方法對降低ICU患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率明顯優(yōu)于對照組和空白組。

（2）《ICU約束患者巡查表》能更有效的觀察約束患者約束部位的情況，有效降低約束相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。煩躁患者，約束肢體晃動到一側(cè)，若保持約束較長時(shí)間，會導(dǎo)致手腕部橈測受壓，進(jìn)而引起上肢血液回流受阻腫脹。為了更好的避免發(fā)生此現(xiàn)象，使用《ICU約束患者巡查表》能較好的使護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行1h觀察，2h放松約束裝置制度。

（3）通過本研究數(shù)據(jù)表明，使用《ICU約束患者巡查表》能有效質(zhì)控護(hù)理措施落實(shí)情況，促使護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行制度，能更有效的保證患者的有效約束，降低ICU患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。