楊仁保，張軍，魯俊，李良

(合肥市第二人民醫(yī)院普外科，安徽 合肥 230001)

腹股溝疝是普外科常見病和多發(fā)病，手術(shù)治療是成人腹股溝疝的唯一治愈手段。Lichtenstein于1989年提出的平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)是目前治療腹股溝疝的金標(biāo)準(zhǔn)，并使腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)入無張力時(shí)代[1]。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在疝修補(bǔ)領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用，常見的修補(bǔ)方式包括腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)和腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)兩種術(shù)式[2-3]。本研究旨在分析TAPP與開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝的臨床療效，探討兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床選擇合適的手術(shù)方式提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

以我院2013年1月至2017年12月期間收治的350例腹股溝疝病人為研究對(duì)象，TAPP組共150例，傳統(tǒng)無張力疝修補(bǔ)術(shù)組(對(duì)照組)200例，兩組間性別、年齡、疝類型、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有病人圍手術(shù)期常規(guī)不預(yù)防性應(yīng)用抗生素。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人手術(shù)方式的選擇采用自愿原則并簽手術(shù)知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；原發(fā)性單側(cè)或雙側(cè)腹股溝疝。排除標(biāo)準(zhǔn)：本研究除外復(fù)發(fā)疝、小兒疝及嵌頓疝。

表1 兩組腹股溝疝病人臨床一般資料對(duì)比

二、手術(shù)方法

對(duì)照組：采用連續(xù)硬膜外麻醉或局部浸潤麻醉。沿腹股溝韌帶上方切開長約5 cm切口，切開皮膚、皮下組織，直達(dá)腹外斜肌腱膜，分離出第一間隙。將精索及提睪肌(或子宮圓韌帶)向上提起，在其后壁將其游離。尋找并確認(rèn)疝囊，高位游離后推回腹腔，如疝囊較大，則橫斷疝囊。精索后置入平片并展平(巴德公司)，補(bǔ)片下緣用4-0滑線縫合3針至恥骨結(jié)節(jié)腱膜上及腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)緣用3-0可吸收縫線固定于聯(lián)合肌腱上，連續(xù)縫合腹外斜肌腱膜，關(guān)閉切口。

TAPP組：補(bǔ)片采用美國巴德公司生產(chǎn)的3DMax補(bǔ)片(10.3 cm×15.7 cm)。病人均采用全身麻醉，取頭低腳高15°位，術(shù)前常規(guī)留置尿管，于臍上緣置10 mm套管針作為觀察孔，兩側(cè)平臍于腹直肌外側(cè)緣各做一個(gè)5 mm套管針作為操作孔，直視下探查雙側(cè)腹股溝區(qū)，確定疝囊大小，是否合并隱匿疝、是否為復(fù)合疝、滑疝等。沿疝環(huán)口上緣約2 cm處弧形切開腹膜，電凝勾分離腹膜前間隙，間隙游離范圍：內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至髂前上棘，上至聯(lián)合腱上3 cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下2 cm，外下方至內(nèi)環(huán)口下方6 cm，將疝囊拉回腹腔，部分較大疝囊可在疝囊頸部用超聲刀離斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置。沿內(nèi)環(huán)邊緣腹壁缺損處向周圍游離腹膜，解剖出腹壁下血管、精索血管、輸精管、Cooper韌帶等結(jié)構(gòu)，放入補(bǔ)片并展平，補(bǔ)片需完整覆蓋恥骨肌孔，常規(guī)于恥骨聯(lián)合及聯(lián)合肌腱處用疝釘倉固定，倒刺線連續(xù)縫合腹膜，檢查無異常后緩慢釋放氣腹，并觀察補(bǔ)片是否平整。

三、觀察指標(biāo)及隨訪方法

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。觀察圍手術(shù)期并發(fā)癥，包括：切口疼痛、神經(jīng)感覺異常、切口感染、皮下血腫、陰囊血腫、陰囊腫脹等。疼痛評(píng)分采用數(shù)字評(píng)定量表(NRS)評(píng)定。0分表示無痛，10分代表劇痛。隨訪：隨訪方式常規(guī)為電話隨訪，但對(duì)于圍手術(shù)期出現(xiàn)上述并發(fā)癥的病人囑托出院后1周、1個(gè)月到門診進(jìn)行隨訪。隨訪時(shí)間為24個(gè)月。觀察指標(biāo)包括手術(shù)區(qū)疝復(fù)發(fā)、腹股溝區(qū)疼痛、神經(jīng)感覺異常等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

兩組病人均順利完成手術(shù)，TAPP組150例病人無中轉(zhuǎn)開腹。對(duì)照組病人手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用明顯低于TAPP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。住院時(shí)間及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，所有病人如無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病均鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。兩組間術(shù)后第1天疼痛評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TAPP組術(shù)后第1天疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組。給予口服非甾體止痛藥后疼痛均有所好轉(zhuǎn)。見表2。

兩組病人術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥(表3)，對(duì)照組和TAPP組總的并發(fā)癥發(fā)生率分別為38%和22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間切口(穿刺孔)感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間術(shù)后陰囊血腫、血清腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組病人術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛及神經(jīng)感覺異常發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組病人出現(xiàn)陰囊血腫均未予特殊處理，隨訪1個(gè)月后青紫逐漸好轉(zhuǎn)。對(duì)照組6例病人在術(shù)后3～5 d出現(xiàn)切口脂肪液化、感染，后給予切口引流、加強(qiáng)換藥并輔以抗生素全身應(yīng)用，均順利出院，無補(bǔ)片取出等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪24個(gè)月，TAPP組有2例術(shù)后8個(gè)月及17個(gè)月疝復(fù)發(fā)，1例在我院再次手術(shù)。見表3。

表2 兩組腹股溝疝病人術(shù)中、術(shù)后一般指標(biāo)對(duì)比

表3 兩組腹股溝疝病人術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比(例)

討 論

腹股溝疝的手術(shù)方法很多，目前主要的方法有兩種，即開放疝修補(bǔ)術(shù)和經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)。根據(jù)補(bǔ)片放置位置不同，又可分為加強(qiáng)腹股溝管后壁的腹橫筋膜前修補(bǔ)和加強(qiáng)恥骨肌孔的腹膜前修補(bǔ)。平片式無張力疝修補(bǔ)為標(biāo)準(zhǔn)化的加強(qiáng)腹股溝管后壁和修補(bǔ)腹橫筋膜，此種手術(shù)可在局麻下完成，具有操作過程簡單、技術(shù)難度小的特點(diǎn)，為多數(shù)年輕外科醫(yī)生首選的手術(shù)方式。然而，其最大的缺點(diǎn)為術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛及神經(jīng)感覺異常。多數(shù)研究[4-5]認(rèn)為，術(shù)中補(bǔ)片壓迫髂腹股溝神經(jīng)或由誤操作縫合結(jié)扎神經(jīng)是造成術(shù)后疼痛的原因之一。在實(shí)際手術(shù)過程中預(yù)防性切除部分神經(jīng)，可以相對(duì)減少病人術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率。LIHR作為無張力疝修補(bǔ)的重要補(bǔ)充，主要包括TAPP和TEP兩種，本研究中采用的術(shù)式為TAPP。恥骨肌孔為下腹前壁與骨盆相連水平的一個(gè)卵圓形裂隙，為腹壁最為薄弱的區(qū)域?，F(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為腹股溝區(qū)域各類型的疝與恥骨肌孔的缺陷密切相關(guān)，從而利用生物補(bǔ)片對(duì)整個(gè)恥骨肌孔進(jìn)行修復(fù)更加符合疝的解剖要求。TAPP利用腹腔鏡技術(shù)，從腹腔后入路解剖、充分游離腹膜前間隙，置入的補(bǔ)片可以完全覆蓋恥骨肌孔，達(dá)到對(duì)腹股溝疝的無張力修補(bǔ)?！翱梢曅圆僮鳌睘樵撌中g(shù)方式最顯著的特點(diǎn)。

對(duì)于此兩種術(shù)式孰優(yōu)孰劣，現(xiàn)階段還有較大的爭議。臨床上我們?cè)u(píng)價(jià)腹股溝疝手術(shù)治療的重要指標(biāo)為術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。國外Meta分析研究[6]結(jié)果表明，TAPP術(shù)后疝復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)平片無張力術(shù)相似，TAPP術(shù)后并發(fā)癥明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)，本研究結(jié)果與之一致。Peitsch等[7]的單中心回顧性研究結(jié)果顯示，1 123例腹股溝疝病人行TAPP，隨訪2～17年后原發(fā)性疝(735例)術(shù)后復(fù)發(fā)率為1.7%，復(fù)發(fā)疝術(shù)后復(fù)發(fā)率為2.3%(131例)。TAPP術(shù)后復(fù)發(fā)有兩個(gè)特點(diǎn)，首先，開展TAPP的早期復(fù)發(fā)率較高，因?yàn)樵撔g(shù)式要求術(shù)者能在掌握微創(chuàng)解剖學(xué)知識(shí)的同時(shí)必須熟練操作腹腔鏡器械，這反映了TAPP與其他任何手術(shù)一樣，有著一定的學(xué)習(xí)曲線。國內(nèi)學(xué)者[8-9]認(rèn)為開展LIHR，最少每年需要50～100例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)才能達(dá)到技術(shù)嫻熟。Edwards等[10]比較了3位外科醫(yī)生的前90例和后82例手術(shù)效果發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)率由最初的12.2%下降到0，并認(rèn)為外科醫(yī)生對(duì)腹膜前間隙解剖的熟悉程度是降低TAPP術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。其次，TAPP術(shù)后復(fù)發(fā)率與疝囊的大小、補(bǔ)片的大小、手術(shù)部位是否分離充分、補(bǔ)片放置是否合理、是否妥善固定的因素有關(guān)。TAPP術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間多為術(shù)后半年內(nèi)的早期復(fù)發(fā)，這種復(fù)發(fā)分布與傳統(tǒng)無張力修補(bǔ)術(shù)是不一致的，我們認(rèn)為術(shù)后早期復(fù)發(fā)多與手術(shù)操作不當(dāng)?shù)燃夹g(shù)因素有關(guān)，主要為：①未充分游離腹膜前間隙，術(shù)中需要暴露恥骨膀胱間隙和外側(cè)的Bogros間隙，恥骨肌孔和恥骨梳韌帶等結(jié)構(gòu)，做到精索腹壁化。本研究中，TAPP組有2例病人術(shù)后半年出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)，1例在我院再次手術(shù)修補(bǔ)時(shí)發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片下緣向上卷曲，疝囊在補(bǔ)片下方沿著精索向外側(cè)突出造成復(fù)發(fā)，初步判定是精索未完全游離所致。②恥骨聯(lián)合處妥善固定，以防止補(bǔ)片向外側(cè)移位。本研究中補(bǔ)片的固定方式多為釘倉固定，雖然減少了補(bǔ)片的移位，但也同時(shí)增加了術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。目前多數(shù)研究[11-12]報(bào)道利用生物蛋白膠固定補(bǔ)片或自固定補(bǔ)片，不僅可以減少補(bǔ)片的移位，同時(shí)也降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。③補(bǔ)片的尺寸足夠覆蓋整個(gè)恥骨肌孔。國內(nèi)專家[13-14]通過術(shù)前B超引導(dǎo)下測(cè)量腹股溝區(qū)面積，推算最佳網(wǎng)片面積，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片不宜小于7 cm×15 cm，否則難以覆蓋成人的恥骨肌孔，本研究中所有病例均使用12 cm×15 cm的補(bǔ)片，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)因補(bǔ)片尺寸過小而難以覆蓋整個(gè)腹股溝區(qū)域的情況。

本研究結(jié)果顯示TAPP組手術(shù)時(shí)間比開腹手術(shù)時(shí)間長、住院費(fèi)用高。其中手術(shù)時(shí)間長短與手術(shù)操作的熟練度密切相關(guān)，國外有專家報(bào)道[15]腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的學(xué)習(xí)曲線在65例時(shí)達(dá)到高峰，平均手術(shù)時(shí)間可縮短為28 min。而住院費(fèi)用高為麻醉方式的不同和補(bǔ)片材質(zhì)不同引起，這也是制約TAPP廣泛開展的一個(gè)重要原因。術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間兩組無明顯差異，兩組病人術(shù)后均可早期下床活動(dòng)。TAPP組術(shù)后第1天病人疼痛評(píng)分明顯低于開腹手術(shù)組。就術(shù)后并發(fā)癥而言，實(shí)驗(yàn)組總體并發(fā)癥及切口感染的并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組。兩組間術(shù)后陰囊血腫、腫脹的發(fā)生率無明顯差異。兩種方式都需注意術(shù)中操作細(xì)膩和止血徹底，仔細(xì)將疝囊與精索分離，可降低血腫發(fā)生率。兩組病人均有腹股溝區(qū)疼痛感和慢性神經(jīng)感覺異常，可能為瘢痕形成及神經(jīng)壓迫引起。術(shù)中主動(dòng)斷離髂腹股溝神經(jīng)可以顯著減少腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生，當(dāng)然也會(huì)增加局部感覺異常的發(fā)生。

本研究表明，傳統(tǒng)開放式無張力修補(bǔ)術(shù)與TAPP均以疝的解剖生理為基礎(chǔ)，通過對(duì)腹橫筋膜缺損的修補(bǔ)及對(duì)恥骨肌孔的全面探查，理論上都可以杜絕疝的復(fù)發(fā)。開放疝修補(bǔ)術(shù)，操作簡單，可以在局麻下完成，適應(yīng)的人群更廣，并且容易在基層醫(yī)院開展。TAPP作為眾多無張力疝修補(bǔ)術(shù)其中的一種方法，是另一種安全、有效的治療成人腹股溝疝的手術(shù)方法。