孫藝波，陰繼凱，董瑞，李智，王棟，黃博，楊媛，魯建國(guó)

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，陜西 西安 710038)

肝內(nèi)型門靜脈高壓作為最常見的臨床類型，其病理過程常始于肝內(nèi)門靜脈血流阻力增加，隨著高動(dòng)力循環(huán)改變而導(dǎo)致脾腫大，繼而引起更加嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括食管胃底靜脈曲張和出血、大量腹水、肝性腦病、肝腎綜合征等[1-3]。以斷分流術(shù)為主的手術(shù)治療仍然在門靜脈高壓癥治療中發(fā)揮著重要作用[4]。其中，賁門周圍血管離斷術(shù)能夠改善脾功能亢進(jìn)的同時(shí)減少上消化道出血的發(fā)生率，已成為肝硬化門靜脈高壓癥病人的主要手術(shù)方式[5-6]。近年來，腹腔鏡下賁門周圍血管離斷術(shù)(laparoscopic splenectomy plus pericardial devascularization，LSD)越來越多地被應(yīng)用于肝硬化門靜脈高壓癥[7-9]。門靜脈高壓癥是肝硬化門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)異常的綜合征，病程中門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈會(huì)發(fā)生代償性變化，肝臟灌注也會(huì)發(fā)生明顯改變，因此了解門靜脈系統(tǒng)及肝動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)于手術(shù)方案制定和評(píng)價(jià)手術(shù)療效尤為重要[10-11]。本研究通過回顧性分析肝硬化門靜脈高壓癥病人臨床資料、手術(shù)前后門靜脈系統(tǒng)及肝動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，探討LSD對(duì)門靜脈系統(tǒng)和肝動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化的影響。

資料與方法

一、 一般資料

選擇2011年1月至2017年12月在我科行LSD的肝硬化門靜脈高壓癥270例病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前明確診斷為肝硬化門靜脈高壓癥；②術(shù)前有上消化道出血史和(或)經(jīng)胃鏡證實(shí)存在重度食管胃底靜脈曲張(直徑>5 mm)或伴有紅征且肝靜脈壓力梯度(HVPG)>12 mmHg等提示病人有較高出血風(fēng)險(xiǎn)；③所有病人均進(jìn)行LSD治療；④臨床資料相對(duì)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>70歲；②臨床資料嚴(yán)重缺失者。本研究通過我院倫理委員會(huì)審批。

二、手術(shù)方法

1.病人體位及Trocar位置 全身麻醉成功后，病人取仰臥分腿位，左腰部墊高，充分暴露術(shù)野，常規(guī)消毒鋪單。Trocar位置采用五孔法：臍右側(cè)腹直肌旁切口置入10 mm Trocar(A孔)，臍下1 cm處切口置入10 mm Trocar(B孔)，左腋前線脾臟下緣切口置入12 mm Trocar(C孔)，劍突下切口置入5 mm Trocar(D孔)，劍突與肚臍連線中點(diǎn)切口置入5 mm Trocar(E孔)，其中A孔為觀察孔，B、C孔為主操作孔，D、E孔為輔助操作孔(圖1)。

2.手術(shù)步驟 ①脾動(dòng)脈結(jié)扎：分離胃結(jié)腸韌帶，打開胃網(wǎng)膜囊，緊貼脾臟游離并切斷脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶，于胰腺上緣尋找并游離脾動(dòng)脈后用線結(jié)扎或用生物夾夾閉(圖2)，觀察脾臟血供，待脾臟質(zhì)軟縮小變暗。此步驟是腹腔鏡脾切除的關(guān)鍵步驟，脾動(dòng)脈一般沿胰腺上緣解剖，游離和結(jié)扎位點(diǎn)應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離脾門，因?yàn)樵娇拷㈤T，脾動(dòng)靜脈之間的關(guān)系越為密切，越容易發(fā)生脾靜脈的損傷；②脾周間隙游離：脾動(dòng)脈結(jié)扎后，脾臟體積縮小、質(zhì)地變軟使脾臟周圍出現(xiàn)解剖間隙，沿解剖間隙游離脾臟，注意保留脾靜脈分支與腹膜后潛在的有益分流血管；③脾蒂的處理：采用Endo-GIA一次性血管切割閉合器，使用血管切割閉合器之前應(yīng)注意盡可能充分游離胰腺尾部并去除脾蒂周圍的附屬結(jié)締組織，充分暴露脾門血管，僅將Endo-GIA用于離斷脾臟血管(圖3)，從而減少因組織閉合不完全導(dǎo)致的血管殘端出血；④賁門周圍血管離斷：游離胃大彎側(cè)，翻起胃大彎向右上方，顯露胃后壁，結(jié)扎切斷胃后靜脈，Endo-GIA一次性血管切割閉合器切斷胃冠狀靜脈主干(圖4)，打開膈肌角，充分暴露食管兩側(cè)及后方，離斷食管支及高位食管支(圖5)，充分游離食管下段6～8 cm，縫合胃大彎及胃小彎側(cè)胃壁使其漿膜化；⑤引流管放置及標(biāo)本取出：在脾窩放置1～2根腹腔引流管便于術(shù)后觀察腹腔滲出情況并充分引流腹水以利于術(shù)后創(chuàng)面愈合。脾臟標(biāo)本取出可以在腔鏡下將其置入標(biāo)本袋內(nèi)再稍擴(kuò)大腹壁戳卡切口將其粉碎后取出，術(shù)后傷口及引流管放置見圖6。

3.術(shù)后管理 術(shù)后第1天根據(jù)病人狀況指導(dǎo)其床上活動(dòng)，第2～3天開始下床活動(dòng)；根據(jù)胃管引流量盡早拔除胃管并逐漸恢復(fù)飲食；常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染、保肝、抑酸，必要時(shí)輸血漿或者白蛋白等處理；監(jiān)測(cè)腹腔引流量、性狀及引流液淀粉酶濃度，腹水引流<500 ml/d時(shí)可拔除腹腔引流管；確保腹腔無滲血后，根據(jù)D-二聚體、凝血功能及血小板計(jì)數(shù)適時(shí)給予抗凝治療，院內(nèi)應(yīng)用低分子肝素，出院后給予阿司匹林或利伐沙班抗凝，以預(yù)防或治療門靜脈血栓。

圖1 切口及Trocar位置 圖2 夾閉脾動(dòng)脈 圖3 離斷脾蒂 圖4 離斷胃冠狀靜脈 圖5 離斷食管支及高位食管支 圖6 引流管位置

三、觀察指標(biāo)

①手術(shù)前后門靜脈和腸系膜上靜脈的直徑、血流速度、血流量；②手術(shù)前后肝動(dòng)脈直徑、最大血流速度、最小血流速度、平均血流速度、血流量。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、病人一般臨床資料

270例病人中，男性145例，女性125例；年齡(45.94±10.28)歲，年齡范圍為17～69歲；乙型肝炎肝硬化185例，丙型肝炎肝硬化36例，乙、丙型肝炎病毒重疊感染肝硬化3例，自身免疫性肝硬化14例，膽汁淤積性肝硬化8例，酒精性肝硬化3例，其他類型肝硬化21例，術(shù)前評(píng)估肝功能Child-Pugh分級(jí)，A級(jí)196例，B級(jí)74例；終末期肝病評(píng)估模型(MELD)評(píng)分為9.73±2.31，范圍為2～18；術(shù)前有上消化道出血史者175例，無出血史者95例；術(shù)前胃鏡檢查食管胃底靜脈曲張>5 mm病人214例，<5 mm病人56例；紅征陽性194例，陰性76例；術(shù)前HVPG為(16.46±7.02)mmHg(1～42 mmHg)；吲哚菁綠15 min內(nèi)滯留率(ICG R15)為(15.57±9.16)%(0.9%～45.8%)；合并慢性疾?。焊哐獕?5例，糖尿病21例。

二、手術(shù)前后門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)變化(表1)

病人術(shù)后門靜脈直徑平均較術(shù)前減少0.17 cm,平均下降11.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；術(shù)后門靜脈血流速度平均較術(shù)前減少3.62 cm/s，平均下降21.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；術(shù)后門靜脈血流量平均較術(shù)前減少664.3 ml，平均下降40.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見圖7。

病人術(shù)后腸系膜上靜脈直徑平均較術(shù)前減少0.115 cm,平均下降11.88%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；腸系膜上靜脈血流速度與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.915)；腸系膜上靜脈血流量平均較術(shù)前減少95.3 ml，平均下降13.87%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.065)，見圖8。

三、手術(shù)前后肝動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化(表2)

病人術(shù)后肝動(dòng)脈直徑平均較術(shù)前增加0.038 cm,平均增加13.06%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)；肝動(dòng)脈最大血流速度平均較術(shù)前增加16.58 cm/s，平均增加28.48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)；肝動(dòng)脈最小血流速度平均較術(shù)前增加7.63 cm/s，平均增加44.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；平均肝動(dòng)脈血流速度平均較術(shù)前增加11.91 cm/s，平均增加38.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；肝動(dòng)脈血流量平均較術(shù)前增加110.1 ml，平均增加70.63%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)，見圖9。

表1 LSD手術(shù)前后門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)變化

表2 LSD手術(shù)前后肝動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化

圖7 LSD手術(shù)前后門靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化(A.門靜脈直徑；B.門靜脈血流速度；C.門靜脈血流量) 圖8 LSD手術(shù)前后腸系膜上靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化(A.腸系膜上靜脈直徑；B.腸系膜上靜脈血流速度；C.腸系膜上靜脈血流量) 圖9 LSD手術(shù)前后肝動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化(A.肝動(dòng)脈直徑；B.肝動(dòng)脈血流速度；C.肝動(dòng)脈血流量)

討 論

正常人肝臟每分鐘血流量約1 500 ml，其中門靜脈血流約占全肝血流量的60%～80%，每分鐘約1 100 ml，當(dāng)發(fā)生肝硬化時(shí)，肝內(nèi)血管阻力增加，同時(shí)由于內(nèi)臟高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)導(dǎo)致經(jīng)內(nèi)臟流入門靜脈的血流量增加，因此，門靜脈血流實(shí)際增加，入肝血流實(shí)際減少，多余的血流量導(dǎo)致門靜脈壓力急劇增加，進(jìn)而門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈直徑代償性增加，迫使食管胃底靜脈、肛管直腸下端靜脈、前腹壁靜脈等側(cè)支循環(huán)形成來分流，一旦曲張的食管胃底靜脈破裂，即導(dǎo)致上消化道出血[12-13]。有文獻(xiàn)報(bào)道門靜脈高壓癥病人中門靜脈、脾靜脈血流量相對(duì)于正常人的增加量分別為64%及156%，部分病人脾靜脈占門靜脈血流量比例可在80%以上，說明門靜脈系統(tǒng)的高動(dòng)力循環(huán)主要來自脾臟[14]，因此，切除脾臟減少回流能夠從根源上減少門靜脈血流量，從而達(dá)到降低門靜脈壓力的目的。本研究中LSD術(shù)后平均門靜脈血流量較術(shù)前降低40.3%，從側(cè)面提示手術(shù)效果明顯。腸系膜上靜脈是門靜脈的一條主要屬支，收納空腸、回腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸等臟器靜脈血流并最終匯入門靜脈[15]，一旦腸系膜上靜脈回流明顯減少，則容易導(dǎo)致腸道充血水腫，影響胃腸道消化功能，甚至嚴(yán)重可導(dǎo)致腸壞死。肝硬化門靜脈高壓癥病人，門靜脈壓力增加，腸系膜上靜脈代償性增粗，當(dāng)病人接受賁門周圍血管離斷手術(shù)治療后，門靜脈壓力明顯減小，腸系膜上靜脈狀態(tài)也隨之變化。本研究同時(shí)測(cè)定了手術(shù)前后腸系膜上靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化，結(jié)果顯示LSD手術(shù)后腸系膜上靜脈血流速度基本不變(P=0.915)，血流量略有下降(13.87%)，但影響有限(P=0.065)，因此，目前來看，LSD手術(shù)并不會(huì)對(duì)腸道靜脈回流造成太大影響。

肝硬化病程中脾臟與肝臟相互作用，一方面肝硬化導(dǎo)致門靜脈高壓，門靜脈系統(tǒng)充血，引起脾腫大和脾功能亢進(jìn)；另一方面，亢進(jìn)的脾臟可以通過調(diào)節(jié)肝纖維化相關(guān)細(xì)胞和因子、肝臟免疫微環(huán)境、脾源性細(xì)胞趨化性排出、脾源性可溶性因子釋放等途徑促進(jìn)肝硬化病程發(fā)展，因此許多研究提示切除脾臟具有改善肝硬化的效應(yīng)[16-21]。從解剖上來看，肝臟供血來自門靜脈和肝動(dòng)脈，肝動(dòng)脈和門靜脈末梢分支最終共同匯入肝血竇，手術(shù)后門靜脈血流量明顯減少導(dǎo)致肝血竇壓力降低，使肝動(dòng)脈血流增加。因此門靜脈血流減少越多，肝動(dòng)脈血流增加越顯著[22]。同時(shí)由于脾臟動(dòng)脈和肝總動(dòng)脈均為腹腔干分支，脾動(dòng)脈向左，肝總動(dòng)脈向右，脾動(dòng)脈結(jié)扎后分支減少，而且脾動(dòng)脈盲端可能會(huì)有動(dòng)脈血返流，均有可能增加肝總動(dòng)脈血流量，改善肝臟灌注，從而增加肝臟組織營(yíng)養(yǎng)及氧氣供應(yīng)，改善肝臟功能并促進(jìn)肝細(xì)胞再生[23-24]。

綜上所述，從血流動(dòng)力學(xué)變化來看，當(dāng)病人接受LSD治療后，門靜脈直徑縮小，流速及血流量明顯減小，降壓效果明顯。盡管腸系膜上靜脈直徑由于門靜脈壓力降低而減小，但血流速度無明顯變化，LSD手術(shù)對(duì)腸道靜脈回流影響有限。手術(shù)后肝動(dòng)脈直徑、流速及血流量等各項(xiàng)指標(biāo)均明顯增加，提示術(shù)后肝動(dòng)脈灌注的改善。