陳雪峰，李 蕾，鄭 桑，陳丹霞，林立國

(1.浙江省臺州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨一科 317523；2.浙江省臺州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護(hù)理部 317523；3.浙江省臺州骨傷醫(yī)院骨科 317500)

股骨粗隆骨折屬于多發(fā)骨折類型，老年人為常見人群，與其生理機(jī)能下降、基礎(chǔ)疾病多、骨質(zhì)疏松等因素有關(guān)[1]。該病治療以保守療法、手術(shù)為主，但保守治療具有病程長、并發(fā)癥多、患肢功能恢復(fù)慢等弊端，故手術(shù)仍為主要治療手段[2-3]。有研究發(fā)現(xiàn)股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定在該病治療中效果顯著，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[4-6]。老年患者手術(shù)存在一定風(fēng)險，加上患者術(shù)后長時間臥床、拒絕早期活動等，均可能導(dǎo)致較多并發(fā)癥，如泌尿道感染、壓力性損傷、下肢靜脈血栓形成等，需加強(qiáng)護(hù)理配合。但常規(guī)護(hù)理偏重診療操作，護(hù)理措施缺乏個體性。而預(yù)見性護(hù)理是在完善基礎(chǔ)護(hù)理的同時，結(jié)合患者實(shí)際情況，分析其護(hù)理中存在的問題、缺陷，參考既往臨床經(jīng)驗(yàn)、循證依據(jù)等，制定有針對性的預(yù)防護(hù)理措施，能克服常規(guī)護(hù)理缺乏個體性、針對性的弊端，更符合老年股骨粗隆骨折術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理需求?；诖?，本研究在54例老年股骨粗隆骨折患者術(shù)后輔以并發(fā)癥預(yù)見性護(hù)理，獲得預(yù)期效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后，采取密集抽樣法選取2016年3月至2018年3月臺州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院108例老年股骨粗隆骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《臨床骨科康復(fù)學(xué)(第3版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡大于或等于60歲；(3)認(rèn)知功能正常，具有一定聽、讀、寫、理解能力；(4)行PFNA內(nèi)固定手術(shù)；(5)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肝、腎衰竭；(2)合并惡性腫瘤；(3)合并嚴(yán)重精神障礙、老年癡呆等；(4)存在PFNA內(nèi)固定手術(shù)禁忌證；(5)中途脫落病例。按摸球法分為：研究組(54例)男31例，女23例；年齡(68.04±3.14)歲。對照組(54例)男32例，女22例；年齡(68.12±3.20)歲。兩組臨床資料具有同質(zhì)性(P>0.05)。

1.2方法 對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括提供良好住院環(huán)境、經(jīng)口頭或紙質(zhì)材料介紹術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)、術(shù)后密切觀察病情、術(shù)后手術(shù)護(hù)士常規(guī)病房訪視、由護(hù)理人員依據(jù)以往臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行并發(fā)癥早期觀察和預(yù)防等。

研究組在對照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，去除由護(hù)理人員依據(jù)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行并發(fā)癥早期觀察和預(yù)防的措施，而行圍術(shù)期并發(fā)癥預(yù)見性護(hù)理，具體包括：

1.2.1成立預(yù)見性護(hù)理小組 成立專業(yè)的老年股骨粗隆骨折患者并發(fā)癥預(yù)見性護(hù)理小組，護(hù)士長擔(dān)任小組組長，定期對小組成員進(jìn)行老年股骨粗隆骨折術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后護(hù)理等知識培訓(xùn)，特別是常見并發(fā)癥、預(yù)防及護(hù)理措施等。指導(dǎo)成員學(xué)會正確查閱相關(guān)專業(yè)文獻(xiàn)，提升科研能力，以確保護(hù)理工作順利進(jìn)行。

1.2.2評估健康狀況 小組全面評估患者病情、體質(zhì)量指數(shù)、營養(yǎng)狀況、心理狀況等，明確診斷及治療情況，了解病情進(jìn)展，評估常見并發(fā)癥類型、危險因素等。根據(jù)評估結(jié)果經(jīng)知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫查閱相關(guān)文獻(xiàn)，了解最新并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理信息，并結(jié)合患者實(shí)際情況，在患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后制訂針對并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理方案，具體如下。

1.2.3術(shù)前并發(fā)癥預(yù)見性護(hù)理 (1)健康教育：通過面對面指導(dǎo)(一對一宣教，按照患者文化程度、認(rèn)知水平等，選擇恰當(dāng)宣教深度、內(nèi)容)、思維導(dǎo)圖(以老年股骨粗隆骨折患者術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防為中心點(diǎn)，分支包括飲食、早期康復(fù)訓(xùn)練、心理等，主次分明)、視頻(由醫(yī)護(hù)人員示范圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理操作技能，經(jīng)剪輯制成視頻)等改良教育方式，對患者、家屬進(jìn)行并發(fā)癥知識宣教。宣教內(nèi)容包括常見并發(fā)癥類型、征兆、癥狀、預(yù)防及處理措施等，引起患者、家屬的警惕，使其積極參與到并發(fā)癥的預(yù)防中，發(fā)揮其主觀能動性。(2)功能訓(xùn)練：指導(dǎo)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，包括縮唇呼氣、深呼吸等，每次10～15 min，每天2次，直至術(shù)后2周；指導(dǎo)有效咳嗽，以便排出呼吸道分泌物，每次10 min，每天3次，以預(yù)防術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥；手術(shù)當(dāng)日根據(jù)患者可耐受情況進(jìn)行適量床上康復(fù)運(yùn)動，如上肢運(yùn)動、踝關(guān)節(jié)屈伸等，預(yù)防深靜脈血栓等并發(fā)癥。

1.2.4術(shù)中并發(fā)癥預(yù)見性護(hù)理 (1)心理：術(shù)晨病房護(hù)士全面觀察患者的情況、心理狀態(tài)等，積極主動安撫患者；手術(shù)室護(hù)士將患者接送到手術(shù)室途中通過語言安慰、微笑、握手等安撫患者情緒，減輕應(yīng)激反應(yīng)，避免應(yīng)激反應(yīng)過大引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥；(2)低體溫預(yù)防：手術(shù)室護(hù)士在患者進(jìn)入手術(shù)室前30 min開啟溫控系統(tǒng)，進(jìn)行手術(shù)臺預(yù)熱，并鋪設(shè)恒溫毯；術(shù)中應(yīng)用麻醉機(jī)加溫加濕器持續(xù)氣道加熱、濕化，以減少熱量喪失；術(shù)中輸入液體、血液前加溫，應(yīng)用腹腔沖洗液前加溫；術(shù)中監(jiān)測體溫變化，盡早處理異常情況，預(yù)防低體溫。

1.2.5術(shù)后并發(fā)癥預(yù)見性護(hù)理 (1)體位：麻醉清醒前患者保持去枕平臥位，頭部偏向一側(cè)，防止誤吸引發(fā)吸入性肺炎；麻醉清醒后調(diào)整為半臥位，促使呼吸功能盡快恢復(fù)，預(yù)防肺部感染。(2)呼吸道護(hù)理：鼓勵患者繼續(xù)進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練，清除呼吸道分泌物，預(yù)防痰液阻塞；餐后2 h或餐前30 min，指掌關(guān)節(jié)屈曲呈空心狀，自外到內(nèi)、自下而上以適當(dāng)力度叩擊背部或震顫胸部，每次3～5 min，促使肺泡周圍、支氣管壁附著痰液松動脫落，促進(jìn)排痰；痰液黏稠者輔以霧化吸入，并指導(dǎo)早期進(jìn)行擴(kuò)胸、股四頭肌等功能鍛煉，以增強(qiáng)呼吸運(yùn)動。(3)壓力性損傷：準(zhǔn)確告知術(shù)后早期活動的必要性，指導(dǎo)患者定時翻身、抬臀等，并做好疼痛預(yù)防；在尾骶部等壓力性損傷多發(fā)部位應(yīng)用水墊床，每隔2 h更換一次，避免因長時間應(yīng)用吸收體溫發(fā)燙；以海綿圈保護(hù)踝關(guān)節(jié)；受壓局部以溫水擦浴或30%～50%乙醇按摩，以改善血液循環(huán)；根據(jù)病情讓患者盡早下床。(4)深靜脈血栓：術(shù)后12 h遵醫(yī)囑應(yīng)用低分子肝素鈣；術(shù)后24 h后采用間歇性充氣壓力泵，預(yù)防深靜脈血栓；注意密切觀察患者的神志、肢體顏色、腫脹、淺靜脈充盈等情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，積極處理；鼓勵患者術(shù)后盡早進(jìn)行下肢被動、主動活動，根據(jù)病情讓患者盡早下床。(5)感染：術(shù)后密切觀察患者手術(shù)切口是否腫脹、滲血等，預(yù)防切口感染；保持會陰部清潔，加強(qiáng)導(dǎo)尿管護(hù)理，避免擠壓、扭曲、堵塞等，預(yù)防泌尿道感染；合并糖尿病的患者，術(shù)前應(yīng)積極控制血糖，預(yù)防切口感染、不愈合等并發(fā)癥。(6)飲食：術(shù)后麻醉清醒后觀察患者有無惡心嘔吐等癥狀，開始給予少量清淡、易消化流食，以預(yù)防營養(yǎng)不良；肛門排氣后給予高維生素、高蛋白半流質(zhì)食物，并過渡到普通食物；骨折早期(1～2周)患者體溫偏高，傷處腫痛，多食用蔬菜、水果等富含營養(yǎng)食物，進(jìn)食少量瘦肉；骨折中期(2～4周)飲食自清淡轉(zhuǎn)為高營養(yǎng)，如蛋類、骨頭湯、魚類等；骨折后期(大于或等于5周)多食用富含鈣、鐵等微量元素食物，如牛奶、動物內(nèi)臟等。指導(dǎo)患者進(jìn)行收縮提肛肌活動，直至養(yǎng)成每日排便的習(xí)慣，預(yù)防便秘。(7)康復(fù)功能訓(xùn)練：根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況及病情變化，為患者制訂個體化康復(fù)功能訓(xùn)練方案；自術(shù)后第2天開始行患肢關(guān)節(jié)被動、主動活動。以下肢關(guān)節(jié)活動器協(xié)助進(jìn)行被動活動，輔以主動肌肉等長收縮等，促使肢體功能恢復(fù)。(8)出院指導(dǎo)：出院時詳細(xì)介紹出院后日常護(hù)理注意事項(xiàng)，如遵醫(yī)囑用藥、堅(jiān)持運(yùn)動鍛煉等；每隔1個月進(jìn)行1次電話隨訪和家訪，給予患者康復(fù)指導(dǎo)。兩組均干預(yù)到術(shù)后6個月。

1.3觀察指標(biāo) (1)以自制問卷調(diào)查兩組患者干預(yù)后健康知識知曉率，包括手術(shù)配合要點(diǎn)、圍術(shù)期并發(fā)癥類型、誘發(fā)原因等，總分最高100分。標(biāo)準(zhǔn)：0～60分為不知曉，61～90分為部分知曉，91～100分為完全知曉。知曉率=(完全知曉+部分知曉)/總例數(shù)×100%。(2)比較兩組術(shù)中及術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，如肺部感染、泌尿道感染、壓力性損傷等。(3)以自制問卷調(diào)查兩組患者護(hù)理滿意度，最高100分。標(biāo)準(zhǔn)：不滿意0～60分、較為滿意>60～90分、非常滿意>90～100分。滿意度=(非常滿意+較為滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1健康知識知曉率比較 研究組健康知識知曉率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)后健康知識知曉率對比[n(%)]

2.2并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術(shù)中均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。研究組術(shù)后并發(fā)癥少于對照組(P<0.05)，且無一例合并2種或以上并發(fā)癥。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

2.3護(hù)理滿意度比較 研究組患者護(hù)理滿意度(96.30%)高于對照組(81.48%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度對比[n(%)]

3 討 論

老年股骨粗隆骨折在臨床上較為常見，患病率、致殘率均較高[7-8]。張健等[9]在對1 139例老年髖部骨折患者進(jìn)行研究時，發(fā)現(xiàn)其中股骨粗隆間骨折患病率為36.26%。翁蔚宗等[10]還調(diào)查了2 859例髖部骨折患者，發(fā)現(xiàn)股骨粗隆間骨折發(fā)病率僅次于股骨頸骨折，且老年人為主要人群。PFNA內(nèi)固定被證實(shí)在該病治療中作用理想[11-13]。但術(shù)后恢復(fù)影響因素也較多，如骨折分型、骨質(zhì)疏松程度、手術(shù)方式、是否行抗骨質(zhì)疏松治療、并發(fā)癥等[14-16]。雖然PFNA內(nèi)固定手術(shù)具有創(chuàng)傷小、內(nèi)固定牢固、恢復(fù)快等特點(diǎn)，但仍屬于創(chuàng)傷性操作，老年患者生理機(jī)能逐漸下降，手術(shù)耐受性較差，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險仍較高，術(shù)后行走、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間較長[17]。

常規(guī)護(hù)理具有隨意性、經(jīng)驗(yàn)性較大的弊端，且護(hù)理措施偏重診療操作，應(yīng)用受限。而預(yù)見性護(hù)理主要是護(hù)理人員依靠專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)查閱結(jié)果等，對患者護(hù)理中可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行預(yù)測，并制訂針對性解決方案，以最大限度減輕患者痛苦，解決護(hù)理問題，改善護(hù)理質(zhì)量。而且，預(yù)見性護(hù)理原則為“以患者為中心”，護(hù)理依據(jù)為患者實(shí)際情況、疾病特點(diǎn)及發(fā)展規(guī)律等，符合現(xiàn)代護(hù)理理念。但筆者查閱知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)臨床就老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防中預(yù)見性護(hù)理的科技核心、北大核心等權(quán)威文獻(xiàn)仍較少，且現(xiàn)有研究大多護(hù)理措施具有單一性弊端，不夠全面?；诖耍狙芯恐攸c(diǎn)探討了預(yù)見性護(hù)理預(yù)防老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)并發(fā)癥的價值，并對比常規(guī)護(hù)理。

所用預(yù)見性護(hù)理措施中，成立專業(yè)并發(fā)癥預(yù)見性護(hù)理小組，加強(qiáng)小組成員專業(yè)護(hù)理知識及技能培訓(xùn)，是保障護(hù)理計(jì)劃順利開展的基礎(chǔ)。而且，全面評估患者健康狀況，分析常見并發(fā)癥類型及危險因素等，大量查閱相關(guān)文獻(xiàn)，獲得科研文獻(xiàn)支持，在此基礎(chǔ)上制訂護(hù)理方案，可提升護(hù)理措施客觀性、針對性、預(yù)見性。預(yù)見性護(hù)理發(fā)現(xiàn)，老年股骨粗隆骨折患者對疾病、手術(shù)及并發(fā)癥等認(rèn)知不足是影響其并發(fā)癥控制效果的關(guān)鍵。但常規(guī)護(hù)理僅重視經(jīng)由口頭或紙質(zhì)材料宣教的方式介紹疾病、手術(shù)等知識，對并發(fā)癥宣教力度不夠，且宣教形式單一，部分患者記不住、聽不懂。而預(yù)見性護(hù)理基于該問題，改良健康教育形式，主要根據(jù)患者實(shí)際情況，為其提供面對面指導(dǎo)、思維導(dǎo)圖、視頻等宣教方式，更為注重患者個體化差異，能滿足不同層次患者對健康知識的需求。而且，健康教育中尤其重視加強(qiáng)并發(fā)癥宣教，以引起患者、家屬的警惕，使其積極主動參與到并發(fā)癥預(yù)防中，以更好地控制相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

此外，預(yù)見性護(hù)理還重視采用積極措施減輕手術(shù)日患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，以幫助患者穩(wěn)定情緒，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，避免因應(yīng)激反應(yīng)過大引發(fā)血壓升高、心率加快等癥狀，影響手術(shù)順利進(jìn)行，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。術(shù)中低體溫被證實(shí)與術(shù)后切口感染、術(shù)后寒戰(zhàn)等并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)[18]。但既往常規(guī)護(hù)理僅在術(shù)中應(yīng)用棉被、毯子等方式保溫，措施不夠全面，低體溫發(fā)生風(fēng)險仍較高。而預(yù)見性護(hù)理強(qiáng)調(diào)在術(shù)中加強(qiáng)體溫護(hù)理，重視術(shù)前30 min手術(shù)室預(yù)熱、手術(shù)臺預(yù)熱、應(yīng)用恒溫毯、液體加溫等方式，降低患者圍術(shù)期體溫波動，以積極預(yù)防低體溫、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥。此外，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防是護(hù)理干預(yù)實(shí)施重點(diǎn)和難度。本研究所用預(yù)見性護(hù)理強(qiáng)調(diào)在術(shù)后麻醉蘇醒后協(xié)助患者保持半臥位，因該體位可有效防止潮氣量降低，能改善患者舒適度，促進(jìn)呼吸功能盡快恢復(fù)，降低肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。此外，老年人存在不同程度呼吸機(jī)能下降現(xiàn)象，骨折后活動受限，免疫力降低，較難順利咳出痰液，而預(yù)見性護(hù)理重視經(jīng)震胸、叩背等方法促使肺泡周圍、支氣管壁附著痰液松動脫落，保證肺內(nèi)分泌物排出，預(yù)防肺部感染。而且，此類患者大多術(shù)前存在骨牽引或皮牽引，術(shù)后長時間臥床，血液循環(huán)差，局部皮膚抵抗力較低，且極易因恐懼疼痛等不愿活動，致使局部組織長時間受壓，引發(fā)壓力性損傷。預(yù)見性護(hù)理重視加強(qiáng)壓力性損傷預(yù)防宣教，氣墊床勤更換，以促使皮膚透氣性增加，減輕受壓。此外，預(yù)見性護(hù)理還重視加強(qiáng)深靜脈血栓、泌尿道感染等并發(fā)癥的早期觀察和預(yù)防，以促進(jìn)康復(fù)。

本研究干預(yù)后，研究組患者對健康知識知曉率高達(dá)98.15%，優(yōu)于對照組的81.48%，分析可能與預(yù)見性護(hù)理注重改良健康教育形式等因素有關(guān)，可幫助患者更好地理解和掌握圍術(shù)期相關(guān)健康知識，特別是并發(fā)癥預(yù)防要點(diǎn)等，以促使其積極主動參與到并發(fā)癥預(yù)防中，改善護(hù)理質(zhì)量。此外，研究組并發(fā)癥較對照組少，且護(hù)理滿意度較對照組高，這說明預(yù)見性護(hù)理在減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生上價值較高，可為術(shù)后早期恢復(fù)提供有利條件，改善護(hù)理滿意度。

綜上所述，老年股骨粗隆骨折患者圍術(shù)期中應(yīng)用預(yù)見性護(hù)理的效果顯著。