劉夢潔，周 瀛，謝長好，李志軍

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院風濕免疫科，安徽蚌埠 233004)

風濕免疫疾病是一類可累及骨、軟骨、肌肉、血管及各種軟組織的臨床難治愈的慢性病，主要包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、類風濕關節(jié)炎(RA)、強直性脊柱炎(AS)、干燥綜合征(SS)等。該類疾病常引起患者關節(jié)疼痛、腫脹、畸形等不適，甚至累及其他各臟器功能，一定程度上影響患者的生活質(zhì)量，在身體、心理及經(jīng)濟上都給患者帶來巨大壓力。若病情控制不佳，還可能危及生命。隨著風濕免疫科的發(fā)展，醫(yī)生對一般風濕免疫疾病的認識和治療水平有了更進一步提高，但對相關危重癥的特征尚缺乏認識。國外對風濕免疫科患者發(fā)生危重癥的相關危險因素已有較多研究，但國內(nèi)關于風濕免疫科危重癥的影響因素研究甚少。本研究旨在了解近年風濕免疫科住院患者常見危重癥的主要特點，探討其發(fā)展成危重癥的主要原因及影響疾病轉(zhuǎn)歸的主要因素，為及時采取干預措施防治風濕免疫疾病發(fā)展成為危重癥，改善患者生存率提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2015年1月1日至2016年12月31日風濕免疫科收治的3 157例患者的臨床資料，包括姓名、性別、入院年齡、入院時間、出院時間、診斷、出院情況及是否為危重癥。危重癥的診斷標準參照文獻[1]，不符合診斷標準者予以剔除。轉(zhuǎn)歸的定義是病情的轉(zhuǎn)移和發(fā)展，比如病情的惡化或好轉(zhuǎn)，以及擴散或減輕，是指疾病發(fā)展的最后階段；預后的定義是在醫(yī)學干預條件下，根據(jù)經(jīng)驗預測疾病的可能病程和結(jié)局，預后是一種可能性，主要指患者群體而不是個人。

1.2方法 記錄風濕免疫科危重癥患者的臨床資料，統(tǒng)計發(fā)生危重癥的病因構(gòu)成及各種疾病發(fā)生危重癥的原因，分析影響其發(fā)展成為危重癥的主要危險因素。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 本研究共納入3 157例風濕免疫疾病患者，男性患者占26.20%，女性患者占73.8%，男∶女為1∶2.82，患者年齡9～91歲，平均(45.91±1.68)歲；男性患者平均年齡(43.79±19.29)歲，最常見疾病為AS，女性患者平均年齡(46.66±15.77)歲，最常見疾病為SLE；男女性患者發(fā)病年齡差異有統(tǒng)計學意義(t=2.724，P<0.05)。在風濕免疫疾病的發(fā)病年齡分布上，45～59歲發(fā)病最多，18歲以下最好發(fā)的疾病為AS，18～45歲最好發(fā)SLE，45～59歲最好發(fā)RA，60歲及以上最好發(fā)骨質(zhì)疏松癥(OP)，見表1。

2.2風濕免疫疾病總體病種分布情況 3 157例患者中，發(fā)病率最高的前十種疾病依次為SLE 795例(25.18%)、RA 740例(23.44%)、OP 487例(15.43%)、SS 438例(13.87%)、OA 356例(11.28%)、AS 258例(8.17%)、其他血清陰性脊柱關節(jié)病(包括反應性關節(jié)病、未分化關節(jié)炎、未分化脊柱關節(jié)病、銀屑病關節(jié)炎、炎癥腸病關節(jié)炎)215例(6.81%)、未分化結(jié)締組織病173例(5.48%)、痛風113例(3.58%)、血管炎78例(2.47%)。

表1 3 157例風濕免疫科住院患者一般情況

2.3195例危重癥患者的具體情況分析

2.3.1發(fā)生危重癥的195例患者常見病種構(gòu)成 3 157例患者中195例發(fā)生危重癥，其中男40例、女155例，男∶女為1∶3.86，患者年齡12～82歲，平均(41.59±1.74)歲。發(fā)病主要病種構(gòu)成依次為SLE 93例(47.69%)、RA 18例(9.23%)、痛風17例(8.72%)、血管炎10例(5.13%)、SS 7例(3.59%)、未分化結(jié)締組織病7例(3.59%)、血清陰性脊柱關節(jié)病5例(2.56%)、肌炎/皮肌炎3例(1.54%)、系統(tǒng)性硬化癥3例(1.54%)、OA 2例(1.03%)、AS 2例(1.03%)、其他(發(fā)熱待查、敗血癥、橫紋肌綜合征等)34例(17.44%)。在該病種中危重癥的發(fā)生率位居前3位的依次為：痛風(15.04%)、血管炎(12.82%)、SLE(11.7%)，見表2。

表2 195例危重癥患者的相關疾病

2.3.2位居前3的病種危重癥患者發(fā)病特征 93例SLE危重癥患者受累系統(tǒng)依次為：腎臟53例(56.99%)、合并感染45例(48.38%)、呼吸系統(tǒng)44例(47.31%)、循環(huán)系統(tǒng)38例(40.86%)、血液系統(tǒng)37例(39.78%)、神經(jīng)系統(tǒng)19例(20.43)；17例痛風患者受累系統(tǒng)依次為：循環(huán)系統(tǒng)8例(47.06%)、呼吸系統(tǒng)7例(41.18%)、合并感染6例(35.29%)、腎臟4例(23.53%)、神經(jīng)系統(tǒng)1例(5.88%)；10例血管炎患者受累系統(tǒng)依次為：腎臟7例(70.00%)、循環(huán)系統(tǒng)6例(60.00%)、呼吸系統(tǒng)5例(50.00%)、合并感染5例(50.00%)、血液系統(tǒng)3例(30.00%)、神經(jīng)系統(tǒng)2例(20.00%)，見表3。

表3 位居前3的病種危重癥患者的臨床特征[n(%)]

2.3.3195例危重癥患者發(fā)病的季節(jié)特征 發(fā)病在春季的有39例(20.00%)，夏季49例(25.13%)，秋季40例(20.51%)，冬季67例(34.36%),見表4。

表4 195例危重癥患者各季節(jié)發(fā)病情況(n)

2.3.4危重癥患者年齡分布情況 195例危重癥患者中，18歲以下15例(7.69%)，主要病種為SLE；18～29歲42例(21.54%)，主要病種為SLE、多發(fā)性大動脈炎；30～44歲60例(30.77%)，主要病種為SLE、RA；45～59歲44例(22.56%)，主要病種為SLE、未分化結(jié)締組織病；60歲及以上34例(17.44%)，主要病種為RA、SLE和痛風。

2.3.5風濕免疫疾病患者發(fā)生危重癥的影響因素 采用非參數(shù)檢驗方法進行分析，結(jié)果顯示：(1)不同季節(jié)風濕免疫科患者危重癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.74，P<0.01);(2)不同年齡段風濕科患者危重癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=26.11，P<0.01)；(3)性別差異在危重癥發(fā)生率中無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 風濕免疫科住院患者發(fā)生危重癥的危險因素分析(n)

2.4危重癥患者的疾病轉(zhuǎn)歸 195例危重癥患者中病危占45.64%(89/195)，病重占54.36%(106/195)；經(jīng)搶救無效死亡的患者占20.51%(40/195)，其中病危占60%(24/40)，病重占40%(16/40)；好轉(zhuǎn)出院占79.49%(155/195)；病危和病重患者死亡率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.182，P<0.05)。死亡患者中31例均為SLE并多臟器損害，4例患者為RA并肺間質(zhì)性病變，2例多發(fā)性肌炎并臟器損害(肝臟或腎臟或肺部)，1例SS并肝臟損害和肺間質(zhì)病變，1例敗血癥，1例膿毒癥并發(fā)多臟器功能衰竭。

3 討 論

風濕免疫病是一種慢性炎癥疾病，累及多系統(tǒng)、多器官，發(fā)生危重癥可危及生命。本研究3 157例風濕免疫科患者女性多于男性，疾病構(gòu)成中SLE占第一位，其次是RA、OP，血管炎、多發(fā)性(皮)肌炎，成人斯蒂爾病相對較少，占比均不到3%，由于很多少見病與罕見病，缺乏特異臨床表現(xiàn)和診斷標準，漏診誤診率較高，應引起重視。分析195例危重癥患者資料發(fā)現(xiàn)，彌漫性結(jié)締組織病(SLE、RA、SS等)合并多臟器損傷占大多數(shù)。每種疾病發(fā)生危重癥概率依次為：痛風(15.04%)，血管炎(12.82%)，SLE(11.70%)。該結(jié)果提示，臨床遇到疑為痛風、血管炎、SLE的患者，要全面評估患者一般情況，預防危重癥的發(fā)生。

痛風可致關節(jié)畸形，同時高尿酸沉積在腎臟、血管壁等破壞各個重要臟器，引起各種并發(fā)癥，但其危害往往被醫(yī)生和患者忽視。痛風是風濕免疫科少數(shù)可治愈的疾病之一[2]，但患者通常依從性差[3]、不按時隨訪，導致患者住院治療時大部分已發(fā)生多臟器功能受累。本研究發(fā)現(xiàn)，17例痛風危重癥患者中，13例(76.47%)患者伴有并發(fā)癥，且好發(fā)于秋冬季，最常見病因依次為合并循環(huán)系統(tǒng)受累(心衰、高血壓等)、呼吸系統(tǒng)受累(肺間質(zhì)病變、肺部感染等)、合并感染、腎臟受累。BECKER等[4]研究發(fā)現(xiàn)幾乎所有受試者(87%)都有其他并發(fā)癥，包括高血壓(71%)，骨關節(jié)炎(42%)和腎臟疾病(44%)。痛風與死亡風險增加有關，主要原因是心血管疾病[5]，而降尿酸治療可有效改善疾病進程[6]。腎臟受累也較常見，一項研究證實，血尿酸每升高1 mg/dL，腎臟病風險增加71%，腎功能惡化風險增加14%[7]。高尿酸與血管、心臟、腎臟等不良預后密切相關，因此治療痛風時，積極監(jiān)測患者各臟器情況，及時采取措施阻止損傷進展，例如控制尿酸、血壓、血糖及避免腎毒性藥物使用等，可能會減少痛風急性發(fā)作及并發(fā)癥的發(fā)生。

本組危重癥患者中血管炎有10例(5.13%)，6例發(fā)生于秋季，大多數(shù)有重要臟器受累或合并感染。相關文獻[8]報道AAV通常累及腎臟和肺，本組病例AAV有4例。據(jù)報道，多達30%腎臟受累的AAV患者最終發(fā)展為終末期腎病(ESRD)[9]。國外學者[10]報道，血管炎肺部受累多表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變和肺纖維化，影響血管炎患者長期預后，嚴重者進展成末期呼吸衰竭而死亡。一項長期隨訪研究表明，AAV第1年主要死亡原因是感染(48%)和活動性血管炎(19%)，1年后主要原因是心血管疾病(26%)，惡性腫瘤(22%)和感染(20%)。LA-CRETTE等[11]研究顯示，56%血管炎患者由于感染死亡法國一項長期研究[12]表明，血管炎合并感染與治療過程中免疫抑制劑及激素的使用有關。與普通人群相比，血管炎患者的感染率、惡性腫瘤和心血管事件發(fā)生率也有所增加，這些并發(fā)癥加重疾病進展，多系統(tǒng)受累使機體臟器功能代償能力不全，更易發(fā)生危重癥。因此，在血管炎危重癥患者管理中，臨床醫(yī)生應考慮疾病活動、各臟器 (特別是肺、腎) 損傷、高齡患者的合并疾病等多方面因素，控制并發(fā)癥是延緩血管炎疾病進展的關鍵所在。

與其他慢性病相比，SLE患者住院率較高，院內(nèi)死亡率和機會性感染率亦很高[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，SLE是占本科住院患者也是危重癥患者中構(gòu)成比最大的病種。從疾病發(fā)病情況來看，狼瘡患者危重癥易發(fā)生在冬季和春季，且并發(fā)癥以腎臟受累(56.99%)最高，其次感染(48.38%)，呼吸系統(tǒng)(肺動脈高壓、肺間質(zhì)病變、狼瘡性肺炎等47.31%)、循環(huán)系統(tǒng)(40.86%)受累等也是SLE常見并發(fā)癥。狼瘡性腎炎、肺動脈高壓、狼瘡腦病和多器官衰竭均是常見死亡危險因素。本研究經(jīng)搶救無效死亡的危重癥SLE患者31例，大多數(shù)死亡是由于狼瘡病情進展引起重要器官(特別是腎臟、心肺、神經(jīng))受累或并發(fā)重癥感染，這與江蘇省一項隊列研究結(jié)果一致[14]，與國外報道[15]明顯不同。據(jù)CSTAR數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計[16]，中國SLE患者受累臟器中腎臟更為常見(占47.4%)，且狼瘡腎炎導致的腎衰竭為SLE患者死亡重要原因之一，占全部死亡病例的14.4%，而感染是首位致死原因(30.1%)[17]。臨床上應積極進行藥物治療控制原發(fā)病，同時注意監(jiān)測臟器受累的出現(xiàn)，有效實現(xiàn)早期識別和挽救生命的即時治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，風濕免疫科患者危重癥發(fā)生率與年齡密切相關，30～44歲患者發(fā)展成為危重癥的比例最高(30.77%)；此外，與季節(jié)也密切相關，冬季發(fā)病率最高(34.36%)，其次為夏季(25.13%)，可能因冬季寒冷潮濕，容易發(fā)生呼吸道等部位感染有關，夏季可能因紫外線照射、空調(diào)病而導致疾病加重。本研究結(jié)果提示30～44歲風濕免疫疾病患者易發(fā)展成危重癥，冬季和夏季是主要危險季節(jié)期，故該年齡段和時間段應提高自我保健意識，臨床醫(yī)生應針對易感人群制定有效預防措施，來避免易感因素帶來的危害。

疾病有一個發(fā)生發(fā)展的過程，其發(fā)展的最后階段即轉(zhuǎn)歸。本研究分析195例危重癥患者臨床轉(zhuǎn)歸發(fā)現(xiàn)，搶救無效死亡的約占20.51%，其中60%為病?；颊?，且死亡患者中大部分為SLE合并神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、心肺等多臟器受累。因此對于多臟器受累的病?；颊撸瑧獣r刻關注病情發(fā)展動態(tài)，積極控制原發(fā)病，兼顧治療并發(fā)癥，最大限度控制病情進展。本組有2例患者死因為感染所致的全身炎性反應(敗血癥和膿毒血癥)，因此風濕免疫科醫(yī)生需全面扎實地掌握內(nèi)科基礎知識，才能很好地處理涉及多學科的風濕免疫科危重癥。

綜上所述，風濕免疫科危重癥發(fā)病率較高，轉(zhuǎn)歸較差。發(fā)病與年齡、季節(jié)密切相關，危重癥患者一般合并多臟器受損，病情變化快，病死率較高。作為臨床醫(yī)生，應擁有全面的醫(yī)學知識，加強對患者的健康教育，不能忽視任何風濕免疫病演變成急危重癥的危險因素，早期對這些危險因素進行有效干預，防止不良結(jié)局發(fā)生。本研究通過回顧性分析風濕免疫科住院危重癥患者的發(fā)病特點及轉(zhuǎn)歸可能影響因素，以期進一步提高該科室醫(yī)生診治危重癥患者的水平，由于相關數(shù)據(jù)的不完整性，暫時無法增加更多相關性分析，可后期進一步完善數(shù)據(jù)作單變量及多變量統(tǒng)計分析，提供更有價值的臨床信息，也對今后臨床相關研究有指導作用。