薛 梅,趙 岳△,馮連貴,張彥文,劉 萍

(1.天津醫(yī)科大學(xué) 300070；2.重慶醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校 401331；3.天津醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校 300222)

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(coronary artery bapass grafting,CABG)是治療冠心病的重要手段之一。據(jù)報(bào)道，2016年我國(guó)CABG手術(shù)約為4萬(wàn)例，且每年以10%的速度遞增[1]。近年來(lái)，盡管臨床以快速康復(fù)外科(fast track surgery,FTS)模式優(yōu)化CABG圍術(shù)期診療,在加速患者住院期心臟康復(fù)，縮短住院時(shí)間等方面取得了良好效果，但是心臟術(shù)后康復(fù)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程[2]，在患者身體機(jī)能恢復(fù)，重返家庭、回歸社會(huì)的漫長(zhǎng)過(guò)程中，延續(xù)性康復(fù)護(hù)理至關(guān)重要。本研究將FTS多學(xué)科綜合診療模式延伸到社區(qū)、家庭的康復(fù)中，循證制訂延續(xù)性康復(fù)護(hù)理方案并對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2017年5月接受冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的出院患者，均達(dá)到FTS出院標(biāo)準(zhǔn)。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：均接受CABG治療及圍術(shù)期快速康復(fù)外科管理，均達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)糖尿病史；運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中低危程度；患者均簽署知情同意書(shū)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他器官?lài)?yán)重功能障礙、急癥手術(shù)或同時(shí)合并其他心臟疾病者。天津市醫(yī)療聯(lián)合體所覆蓋的市內(nèi)6區(qū)，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法將2014年1月至2015年1月(“醫(yī)聯(lián)體”建立之前)出院患者設(shè)為對(duì)照組，將2016年1月至2017年1月(“醫(yī)聯(lián)體”建立之后)出院患者設(shè)為觀察組，兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。通過(guò)WHO冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)予以確診。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 常規(guī)出院健康教育指導(dǎo)[3]及定期電話、門(mén)診隨訪1年。

1.2.2觀察組 實(shí)施院外延續(xù)性康復(fù)護(hù)理方案，以“醫(yī)聯(lián)體”和家庭簽約醫(yī)生制為基礎(chǔ),建立由三甲醫(yī)院FTS多學(xué)科綜合治療協(xié)作組(multiple disciplinary team，MDT)、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員組成“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)性康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)[4](以下簡(jiǎn)稱(chēng)“團(tuán)隊(duì)”)，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員通過(guò)“家庭簽約醫(yī)生”與觀察組患者建立延續(xù)性護(hù)理服務(wù)關(guān)系，在患者健康管理檔案中增加心臟康復(fù)護(hù)理資料，團(tuán)隊(duì)共同討論Ⅱ期康復(fù)方案，根據(jù)患者具體情況，以AHA頒布的CABG術(shù)后二級(jí)預(yù)防治療[5]為指導(dǎo)，循證制訂個(gè)體化康復(fù)護(hù)理方案及流程。(1)疼痛管理：詳細(xì)評(píng)估疼痛誘因、發(fā)作情況、持續(xù)時(shí)間等,教會(huì)患者及家屬使用疼痛記錄卡，將疼痛變化做詳細(xì)記錄，如有異常及時(shí)就醫(yī)。在患者出院后第3天，社區(qū)護(hù)士協(xié)助并教會(huì)患者及家屬取神門(mén)、交感、皮質(zhì)下、腦干、垂前、耳大神經(jīng)等穴位貼豆，指導(dǎo)其每日按摩壓穴[6]。(2)運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)[7]：在康復(fù)醫(yī)師的嚴(yán)密監(jiān)控下循序漸進(jìn)地進(jìn)行。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在康復(fù)運(yùn)動(dòng)前根據(jù)患者左室射血分?jǐn)?shù)、恢復(fù)期有無(wú)心絞痛癥狀，有無(wú)CABG術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)根據(jù)平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)估運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)[8]。低?；颊咴跓o(wú)監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行鍛煉；中、高危患者在康復(fù)治療師監(jiān)護(hù)下進(jìn)行鍛煉。本研究將中低危風(fēng)險(xiǎn)患者納入研究范圍。運(yùn)動(dòng)方案：出院后2～3周仍然延續(xù)FTS方案Ⅰ期康復(fù)指導(dǎo)。第3～4周開(kāi)啟Ⅱ期康復(fù)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層給予個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案，①熱身活動(dòng)：10 min的柔韌體操、關(guān)節(jié)活動(dòng)或低水平有氧運(yùn)動(dòng)；②訓(xùn)練階段：指導(dǎo)患者進(jìn)行較高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，心率一般不超過(guò)(220-年齡)的60%～70%，低風(fēng)險(xiǎn)患者從每次5～10 min開(kāi)始，逐漸增加到每次30～60 min，中風(fēng)險(xiǎn)患者從每次15～30 min開(kāi)始，逐漸增加到每次30～60 min；③阻抗訓(xùn)練(胸骨愈合后/術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始)：?jiǎn)♀?～3組，每組10～15個(gè)；④整理活動(dòng)：可采取與熱身相同的運(yùn)動(dòng)方式，持續(xù)5～10 min。適宜頻率為1周3 d以上，持續(xù)半年。半年以后，當(dāng)患者的心臟功能已穩(wěn)定，不再需要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)時(shí)，可以在家庭獨(dú)立地進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)并且可根據(jù)自我感覺(jué)運(yùn)動(dòng)量與進(jìn)度進(jìn)行方案調(diào)節(jié)，社區(qū)護(hù)士可以定期上門(mén)指導(dǎo)和督促。注意事項(xiàng)：①運(yùn)動(dòng)前后需監(jiān)測(cè)患者血壓、心率，調(diào)整運(yùn)動(dòng)量；②運(yùn)動(dòng)過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及有無(wú)自主不適，如出現(xiàn)心率大于或等于每分鐘110次/min；氣短、心悸、暈厥、面色蒼白等表現(xiàn),即刻停止。(3)呼吸功能訓(xùn)練[9]：①教會(huì)患者呼吸訓(xùn)練器使用，做吸氣和呼氣訓(xùn)練，每日3次，每次10～30 min(呼氣訓(xùn)練和吸氣訓(xùn)練各15 min)；②非擴(kuò)胸式呼吸訓(xùn)練操，以平靜呼吸配合肢體動(dòng)作完成，每日3次，每次5～10 min，由家屬配合康復(fù)護(hù)士完成。(4)營(yíng)養(yǎng)處方：以低脂、低膽固醇、低鹽、低糖、高纖維素飲食為原則，并根據(jù)中醫(yī)“藥食同源”的原則開(kāi)具個(gè)性化飲食處方，但飲食習(xí)慣循序漸進(jìn)改善，不做強(qiáng)行限制[10]。(5)健康教育：社區(qū)護(hù)士到家庭進(jìn)行評(píng)估，由家庭成員共同參與，根據(jù)運(yùn)動(dòng)方案每周設(shè)定健康教育主題，包括指導(dǎo)患者按照醫(yī)囑用藥、教會(huì)患者及家屬各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)、幫助超體質(zhì)量患者制訂飲食計(jì)劃、對(duì)吸煙患者進(jìn)行戒煙教育、解釋病情進(jìn)展及康復(fù)過(guò)程、重返工作和社交活動(dòng)的時(shí)間與方式等。(6)睡眠管理及心理治療：社區(qū)護(hù)士通過(guò)伸展、漸進(jìn)性放松，想象、深呼吸、沉思等放松技巧，教會(huì)患者減輕壓力，保證睡眠[11]。嚴(yán)重睡眠或心理障礙者，心臟科醫(yī)生進(jìn)行冠心病與抗抑郁焦慮藥物相結(jié)合治療及認(rèn)知行為治療指導(dǎo)。心理指導(dǎo)師在1年內(nèi)每月定期咨詢(xún)，社區(qū)和家庭隨訪，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)。

1.2.3評(píng)價(jià)方法 (1)VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(0～10分)0分:無(wú)痛；3分以下:有輕微的疼痛，能忍受；4～6分:疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分:患者有逐漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。(2)諾丁漢健康調(diào)查問(wèn)卷[12](Nottingham healthy profile，NHP)包括以下共45個(gè)條目，分兩部分。第一部分包括38個(gè)條目的個(gè)人體驗(yàn)，屬于精力(EL)、疼痛(P)、情緒反應(yīng)(ER)、睡眠(S)、社會(huì)孤獨(dú)感(SI)和身體活動(dòng)能力(PA)6個(gè)方面。任一方面的可能得分0～100分。(3)情緒測(cè)定焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自評(píng)量表(self-rating depress scale，SDS)[13]，均由ZUNG編制，各分為20個(gè)條目，按1～4級(jí)評(píng)分評(píng)定條目中癥狀發(fā)生的頻次，分值為25～100分。(4)再入院危險(xiǎn)因素控制評(píng)價(jià)指標(biāo)：以中國(guó)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后二級(jí)預(yù)防專(zhuān)家共識(shí)(2016版)，以其中控制冠心病危險(xiǎn)因素的目標(biāo)水平作為控制達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。

表1 觀察組和對(duì)照組CABG患者的一般資料比較

a：χ2值,b：t值,c：Z值

1.2.4問(wèn)卷調(diào)查 NHP與SAS、SDS采用問(wèn)卷調(diào)查，由社區(qū)護(hù)士上門(mén)填寫(xiě)，問(wèn)卷均100%收回。

表2 兩組患者疼痛VAS評(píng)分比較

2 結(jié) 果

2.1康復(fù)護(hù)理效果 觀察組與對(duì)照組比較患者疼痛有明顯的緩解，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。觀察組NHP生命質(zhì)量各條目得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。兩組患者SAS、SDS評(píng)分在出院時(shí)、出院后6個(gè)月和1年后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。1年后觀察組各項(xiàng)CABG危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

2.2再入院率調(diào)查 1年后，觀察組39例患者中有2例患者再次入院，再次入院率5.13%；對(duì)照組41例患者中有9例患者再次入院，再次入院率21.95%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.769 8,P=0.029 0)。

表3 兩組患者1年后NHP生命質(zhì)量的比較

表4 兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較

表5 1年后兩組CABG患者再次入院危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)率對(duì)比[n(%)]

a：確切概率法

3 討 論

3.1以運(yùn)動(dòng)治療為主體的延續(xù)性康復(fù)護(hù)理促進(jìn)CABG患者康復(fù)，降低了再次入院風(fēng)險(xiǎn)

3.1.1CABG患者術(shù)后血管重建是復(fù)雜過(guò)程，本研究采取有氧運(yùn)動(dòng)加阻抗訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，強(qiáng)度從50%的最大氧耗量開(kāi)始，逐漸達(dá)到80%的最大攝氧量或最大心率。尤其是老年患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以55%～70%最大心率的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)為主，阻抗運(yùn)動(dòng)應(yīng)以較輕重量開(kāi)始，最終每次舉起最大舉重重量的60%～80%，8～15次為一個(gè)單元。觀察組中有2例老年患者的運(yùn)動(dòng)方案中加入八段錦,每天1～2次，每次20～30 min。通過(guò)運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案有效實(shí)施，冠狀動(dòng)脈得到擴(kuò)張，冠狀動(dòng)脈旁路血管保持通暢，增強(qiáng)心肌的收縮，改善冠脈血供，增進(jìn)心臟手術(shù)療效[14]，從而降低血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.2延續(xù)性康復(fù)護(hù)理方案是多學(xué)科相融合的綜合性護(hù)理 本研究在康復(fù)護(hù)理中加入呼吸功能訓(xùn)練，訓(xùn)練患者對(duì)呼吸方式調(diào)節(jié)、呼吸肌鍛煉，改善血液氧合環(huán)境，使心肌組織得到充分供氧，減少血管重建后心肌耗氧所帶來(lái)的損傷，促進(jìn)了心臟康復(fù)。

有研究發(fā)現(xiàn)50%的患者存在術(shù)后胸痛，與術(shù)前心絞痛性質(zhì)不同，這種疼痛給患者帶來(lái)了極大的痛苦，并且還會(huì)導(dǎo)致很多很?chē)?yán)重的并發(fā)癥[15]。本研究利用刺激耳穴能調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮與抑制過(guò)程,可加強(qiáng)鎮(zhèn)靜止痛效果。觀察組患者3個(gè)月胸痛的程度持續(xù)減弱，對(duì)照組胸痛評(píng)分持續(xù)至1年后仍然顯著。

SPEZZAFERRI等[16]報(bào)道CABG患者經(jīng)常伴隨著焦慮和抑郁，而且抑郁在術(shù)后12個(gè)月仍存在較高發(fā)生率。本研究采用心理干預(yù)及放松訓(xùn)練相結(jié)合的情緒疏導(dǎo)進(jìn)行“雙心”護(hù)理，結(jié)果觀察組患者在出院后3個(gè)月焦慮抑郁得到改善，1年后焦慮抑郁明顯改善，這一結(jié)果與DEHDARI等[17]報(bào)道的“放松訓(xùn)練使機(jī)體從緊張的狀態(tài)逐步松弛進(jìn)入一種放松的狀態(tài)，能夠明顯降低患者的焦慮程度”相一致。

通過(guò)1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年觀察組患者的生活質(zhì)量顯著提升，而對(duì)照組患者無(wú)明顯改善。同樣，兩組患者1年后再次入院率觀察組為5.13%，對(duì)照組為21.95%，顯然延續(xù)性康復(fù)護(hù)理大大降低再次入院風(fēng)險(xiǎn)。

3.2“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)性康復(fù)護(hù)理為優(yōu)化CABG快速康復(fù)外科策略提供科學(xué)依據(jù)

3.2.1本研究發(fā)現(xiàn)患者出院后對(duì)用藥、康復(fù)鍛煉、傷口愈合、疼痛緩解等存在的問(wèn)題急于尋求幫助、支持，特別對(duì)疾病康復(fù)和預(yù)后表現(xiàn)出茫然和不知所措，焦慮情緒尤為突出，而且這種焦慮在沒(méi)有針對(duì)性的干預(yù)下持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。這與STERNLIEB[18]的研究 “FTS患者住院時(shí)間較短，其居家照護(hù)能力弱，因?yàn)槿狈ΡO(jiān)管和身邊沒(méi)有醫(yī)務(wù)人員而感到無(wú)助有關(guān)，此情況影響到患者預(yù)后”相一致。由此可見(jiàn)，F(xiàn)TS出院標(biāo)準(zhǔn)制訂中不僅要考慮患者的生理指標(biāo)達(dá)標(biāo)，也要考慮心理接受度，而不是單純縮短住院時(shí)間。另外，嚴(yán)密細(xì)致的出院后隨訪計(jì)劃同樣是FTS方案重要的組成部分，隨訪的質(zhì)量對(duì)患者身心康復(fù)有很大影響。

3.2.2本研究將快速康復(fù)外科多學(xué)科綜合診療模式延續(xù)至康復(fù)護(hù)理中，以“醫(yī)聯(lián)體”雙向轉(zhuǎn)診，“簽約醫(yī)生”制度構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)性康復(fù)護(hù)理模式，利用大型的綜合性醫(yī)院的疾病治療能力和危險(xiǎn)因素控制水平的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員，制定個(gè)性化綜合化康復(fù)護(hù)理方案，完成心臟康復(fù)Ⅰ期和Ⅱ期的銜接，規(guī)范了疾病的診療和護(hù)理，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者從醫(yī)院到家庭的延續(xù)康復(fù)護(hù)理[19]。

4 小 結(jié)

延續(xù)性康復(fù)護(hù)理改善了CABG患者的身心狀態(tài)，提高了生活質(zhì)量同時(shí)也為完善CABG快速康復(fù)外科方案提供了實(shí)踐依據(jù)。由于社區(qū)醫(yī)院急救條件有限，高?；颊呶茨鼙患{入本研究，這可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果的局限性，今后將會(huì)繼續(xù)深入研究。