趙娜新，梁洪遠

(首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院：1.腎內科；2.感染科，北京 100015)

高效抗反轉錄病毒療法(high active anti-retroviral therapy，HAART)大大延長了艾滋病患者的生存期，隨之而來的老齡化、非感染性并發(fā)癥、長期用藥等艾滋病患者疾病管理相關問題日益突出。其中腎臟疾病在艾滋病感染人群中的患病情況近年來逐漸受到關注。艾滋病患者合并高血壓、糖尿病、CD4+T淋巴計數(shù)偏低、病毒載量偏高、HAART治療期延長等，使艾滋病合并腎功能損害成為常見并發(fā)癥，并逐漸成為導致患者死亡的重要原因之一[1]。腎臟疾病重在早發(fā)現(xiàn)、早治療，加強對門診艾滋病患者的腎臟疾病患病情況及特點的認識，具有重要的意義。為探討艾滋病患者合并腎臟疾病的流行病學及臨床特征，筆者對2017年1-12月在北京地壇醫(yī)院感染科門診就診的410例艾滋病患者中腎功能損害的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2017年1-12月首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院感染科門診410例艾滋病患者為研究對象，其中初始治療的187例患者隨訪6個月并記錄相關臨床資料。

1.1.1納入標準 年齡大于18歲確診艾滋病的患者。

1.1.2排除標準 非腎小球疾病(如泌尿系結石、泌尿系腫瘤)所致尿檢異常者；不能規(guī)律隨訪者。

1.2實驗室檢測 外周血CD4+T淋巴細胞計數(shù)、人類免疫缺陷病毒(HIV)載量檢測均由本院研究所完成，其余檢驗均由本院檢驗科完成，尿常規(guī)使用UF-1000i尿沉渣分析儀，血清肌酐采用H7600生化分析儀，用酶法檢測。估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)用2009 年慢性腎臟疾病流行病學協(xié)作組建議的CKD-EPI公式進行計算。

1.3診斷標準 艾滋病診斷標準：所有病例均符合中華醫(yī)學會感染分會《艾滋病診療指南》的診斷標準，所有患者均經(jīng)過確證為HIV-1抗體陽性。腎臟疾病診斷標準：有腎損害的表現(xiàn)，包括尿常規(guī)顯示血尿、蛋白尿、腎性糖尿或eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)。

2 結 果

2.1一般資料 2017年1-12月于首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院感染科就診的410例艾滋病患者平均年齡(34.0±0.4)歲，最小年齡19歲,最大年齡73歲。其中男393例(95.9%)，平均年齡(34.0±0.4)歲，最小年齡19歲,最大年齡73歲。女17例(4.1%)，平均年齡(42.0±2.24)歲，最小年齡33歲,最大年齡70歲。艾滋病病程最短0年,最長病程15年,病程中位數(shù)1年(0，3)。研究對象合并疾病情況見表1。

表1 入選患者合并疾病情況

患者治療情況：不接受治療者4例，接受3TC+TDF+EFV方案后自行停藥1年者1例，其余患者均接受規(guī)律抗病毒治療，各種治療方案患者人數(shù)及占規(guī)律抗病毒治療人數(shù)的百分比見表2。

2.2腎臟疾病患病情況及臨床特點 合并腎臟疾病者87例，患病率21.2%。合并高血壓的3例患者中2例(66.7%)患有腎臟疾?。缓喜⑻悄虿〉?1例患者中5例(45.5%)患有腎臟疾病。合并乙型肝炎的27例患者中8例(29.6%)患有腎臟疾?。缓喜⒈透窝椎?3例患者中5例(38.5%)患有腎臟疾?。缓喜⒚范镜?47例患者中13例(8.8%)患有腎臟疾病。腎臟疾病的表現(xiàn)中血尿80例，患病率19.5%，蛋白尿9例，患病率2.2%，腎性糖尿4例，患病率1.0%，蛋白尿合并血尿4例，蛋白尿合并腎性糖尿1例，血尿合并腎性糖尿2例，蛋白尿合并血尿合并腎性糖尿1例。無1例患者eGFR小于60 mL/(min·1.73 m2)。艾滋病患者腎臟疾病的表現(xiàn)見圖1。

表2 患者治療情況

3TC：拉米夫定；TDF：替諾福韋；EFV：依非韋倫；LPV/r：洛匹那韋/利托那韋；AZT：齊多夫定；NVP：奈韋拉平；ABC：阿巴卡韋； RAL：拉替拉韋；DRA：達路那韋

圖1 艾滋病患者腎臟疾病的表現(xiàn)

2.3抗病毒治療前后各指標的變化 治療前病毒載量中位數(shù)42 357 copies/mL(9 920,133 478),抗病毒治療半年后病毒載量低于檢測下限或小于40 copies/mL者160例,抗病毒治療有效率85.56%。治療前CD4+細胞計數(shù)(300±15)cells/μL,治療后CD4 細胞計數(shù)(453±18)cells/μL,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在初始治療的187例患者中，治療前血尿患者31例，均為鏡下血尿，尿常規(guī)顯示尿潛血+～+++，抗病毒治療半年后17例轉陰，血尿轉陰率54.8%。治療前蛋白尿患者8例,尿常規(guī)示尿蛋白+～+++，治療半年后均轉陰。另一方面，治療前無血尿的155例患者，抗病毒治療半年后20例新發(fā)生血尿；治療前無蛋白尿的178例患者，抗病毒治療半年后1例新發(fā)生蛋白尿。但可能由于樣本量小，治療前后血尿及蛋白尿的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.929、0.058)。治療前腎性糖尿病患者1例,治療半年后轉陰。抗病毒治療前后eGFR無明顯變化[(118±12) mL/(min·1.73 m2)vs. (118±13) mL/(min·1.73 m2)]。

3 討 論

艾滋病相關性腎臟病廣義上指的是艾滋病感染者在整個疾病過程中由各種因素引起的腎臟形態(tài)、生理病理及功能異常的臨床綜合征[2]，包括狹義的人類免疫缺陷病毒相關性腎病(human immunodeficiency virus associated nephropathy，HIVAN)和艾滋病感染者在病情發(fā)展或治療期間藥物、感染、腫瘤和代謝紊亂等因素共同作用引起的腎功能損害?？杀憩F(xiàn)為急性腎衰竭、急性腎小管壞死、近端小管功能障礙一Fanconi綜合征和間質性腎炎等[3-4]。

既往研究報道，我國普通人群慢性腎臟病的患病率為10.8%[5]。艾滋病患者合并腎臟疾病的患病率為10%～30%，根據(jù)篩查腎臟疾病的監(jiān)測指標不同而有差異[6-7]。本研究發(fā)現(xiàn)艾滋病患者腎臟疾病的患病率為21%，與既往研究一致，高于普通人群。

艾滋病感染者發(fā)生腎臟損害的危險因素包括[8-9]：老齡、女性、合并糖尿病、合并高血壓、合并丙型肝炎病毒或乙型肝炎病毒感染、靜脈藥癮、艾滋病病毒載量高、 CD4+T淋巴細胞計數(shù)低、部分抗病毒藥物和既往急性腎臟損傷史。本研究中，合并高血壓、糖尿病、乙型肝炎、丙型肝炎的患者腎臟疾病的患病率均高于總體艾滋病患者，支持上述并發(fā)癥是發(fā)生腎損害的危險因素。

目前尚無大樣本前瞻、隨機、對照研究來確定艾滋病合并腎損害的治療方案。針對腎臟病理上病變較輕、蛋白尿相對較少和腎功能輕度受損的患者而言，抗病毒治療是迄今為止最有效的方法。根據(jù)指南，艾滋病合并腎損傷患者的治療應針對病因、危險因素、基礎疾病及并發(fā)癥等進行綜合內科治療，及早給予HAART治療[10]。本研究發(fā)現(xiàn)積極抗病毒半年后患者血尿、蛋白尿可得到改善，與既往研究一致[11]。

本研究的不足之處：第一，樣本量不夠大。由于發(fā)生腎損害的患者樣本量比較小，導致初始治療半年前后血尿、蛋白尿差異沒有統(tǒng)計學意義，日后需要納入更多患者，得出有統(tǒng)計學意義的結果。第二，僅檢測尿常規(guī)，未檢測尿微量清蛋白等更為敏感的指標。尿微量清蛋白是早期腎臟損害的指標，以尿微量清蛋白為檢測指標，可能發(fā)現(xiàn)更多的腎臟疾病患者[12]。第三，尿蛋白陽性者未進行24 h尿蛋白定量監(jiān)測，不能精確地反映蛋白尿的嚴重程度。

綜上所述，艾滋病患者中腎臟疾病的患病率高于普通人群,腎臟損害的發(fā)生與多種因素有關，臨床表現(xiàn)多樣，積極抗病毒治療及加強對腎臟疾病的綜合管理具有重要的意義。需要在臨床推廣尿微量清蛋白等發(fā)現(xiàn)早期腎損害的檢查，以及時發(fā)現(xiàn)合并腎臟損害的患者，及早干預。同時需要更多的研究來發(fā)現(xiàn)更好地保護艾滋病患者腎功能的治療方法，使艾滋病患者受益，避免腎臟疾病進展為尿毒癥，加重患者及社會經(jīng)濟負擔。