董雙霞

(浙江省溫州市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科 325000)

由人型、牛型結(jié)核分枝桿菌及麻風(fēng)分枝桿菌以外的非結(jié)核分枝桿菌(non tuberculous mycobacteria，NTM)引起的肺部病變稱為非結(jié)核分枝桿菌肺病(non tuberculous mycobacteria-pulmonary disease,NTM-PD)。NTM也稱非典型分枝桿菌，組織病理學(xué)表現(xiàn)類似結(jié)核病，即滲出性病變、增殖性病變及硬化性病變，可累及淋巴結(jié)、軟組織、皮膚和肺[1]。隨著細(xì)菌分離技術(shù)的提高和普及，少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒制度不嚴(yán)格，免疫受損宿主感染菌群的變遷等情況的發(fā)生，我國NTM感染率和發(fā)病率近年來呈現(xiàn)上升趨勢。NTM-PD臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核類似，起病緩慢，可無明顯癥狀或僅有咳嗽咳痰、低熱乏力等，極易誤診、誤治[2]。本研究旨在分析NTM-PD患者臨床特征及危險(xiǎn)因素，提高對本病的認(rèn)識和診斷水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2014年1月至2018年1月本院92例NTM-PD患者為NTM-PD組，同期入院的184例肺結(jié)核患者為肺結(jié)核組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)NTM-PD組患者均符合中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會制定的非結(jié)核分枝桿菌肺病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)肺結(jié)核組患者均符合中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會制定的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)患有NTM-PD及肺結(jié)核的患者；(2)人類免疫缺陷病毒(HIV)陽性患者。所有患者對本研究方案知情且配合完成隨訪。

1.2方法 采用回顧性比較研究兩組臨床癥狀、胸部CT影像學(xué)特征、危險(xiǎn)因素、結(jié)核桿菌純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果。研究因素及其賦值見表1。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料及臨床癥狀比較 兩組患者年齡、吸煙、咳嗽、咯血、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病、肺內(nèi)空洞比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組性別、免疫力低下比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 危險(xiǎn)因素及其賦值

表2 兩組患者一般資料及臨床癥狀比較[n(%)]

2.2兩組患者胸部CT影像學(xué)比較 NTM-PD組空洞和增殖性病灶占比顯著高于肺結(jié)核組(P<0.05)，干酪壞死灶、胸腔積液占比顯著低于肺結(jié)核組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者胸部CT影像學(xué)比較[n(%)]

2.3兩組患者PPD試驗(yàn)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果 NTM-PD組PPD試驗(yàn)陰性和弱陽性占比顯著高于肺結(jié)核組(P<0.05)，陽性、強(qiáng)陽性占比顯著低于對照組(P<0.05)，NTM-PD組痰涂片陽性率顯著高于肺結(jié)核組(P<0.05)，NTM-PD組對抗結(jié)核藥物一種或以上耐藥者、耐異煙肼(H)、耐利福平(R)者占比顯著高于肺結(jié)核組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者PPD試驗(yàn)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果[n(%)]

2.4多因素Logistic回歸分析 支氣管擴(kuò)張(OR=4.28)、慢性阻塞性肺疾病(OR=3.14)是NTM-PD的危險(xiǎn)因素，見表5。

表5 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

環(huán)境感染是目前NTM公認(rèn)的主要感染途徑[5]，NTM廣泛分布于自然界水、土壤、塵埃中，大部分為腐物寄生菌，由上呼吸道進(jìn)入人體進(jìn)而侵犯人體肺、淋巴結(jié)、皮膚、關(guān)節(jié)等組織器官，切斷NTM傳播途徑是預(yù)防NTM感染主要方法，包括避免創(chuàng)口皮膚接觸水源，院內(nèi)醫(yī)療器械嚴(yán)格消毒等。目前已發(fā)現(xiàn)NTM菌種超過170種[6]，NTM中有致病性與非致性兩大類，僅1/3具有致病性，NTM毒力較結(jié)核分枝桿菌低，屬于機(jī)會致病菌，多繼發(fā)于其他肺部疾病或HIV感染、惡性腫瘤放化療等患者[7]。對于NTM治療，目前國內(nèi)外均尚無統(tǒng)一確切方案[8]，且NTM的菌種多而復(fù)雜。其中NTM-PD因其臨床表現(xiàn)、病理改變等方面均與肺結(jié)核病極其相似，基層工作者對此病認(rèn)知較少考慮不周，常常容易誤診為肺結(jié)核，且長期按肺結(jié)核方案治療，療效差、延誤治療時(shí)機(jī)、增加藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，因此提高對NTM肺病認(rèn)知，分析NTM患者臨床特征及危險(xiǎn)因素尤為重要。

NTM-PD與肺結(jié)核臨床癥狀多有相似之處，但本研究結(jié)果顯示NTM-PD患者中咳嗽咯血等癥狀人數(shù)占比高于肺結(jié)核組。NTM-PD病理與肺結(jié)核非常類似，但兩者胸部CT影像學(xué)特征有所差異，肺結(jié)核在X線胸片上呈現(xiàn)滲出、增殖，可伴有鈣化、支氣管播散灶、胸膜增厚與粘連、胸腔積液；NTM-PD則在X線胸片上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、浸潤、纖維干酪樣病變、空洞，其中空洞發(fā)生率高達(dá)80%。上述差異與本研究結(jié)果相符，本研究顯示NTM-PD組空洞和增殖性病灶占比顯著高于肺結(jié)核組，干酪壞死灶、胸腔積液占比顯著低于肺結(jié)核組(P<0.05)，說明NTM-PD患者多以類上皮細(xì)胞、郎格罕細(xì)胞性肉芽腫形成的增殖性病變?yōu)橹?，有學(xué)者[9-11]提出空洞作為NTM-PD影像特征占比36.6%～69.3%也與本研究結(jié)果相符，其還指出在NTM-PD患者中胸腔積液占比5%～20%，且在明顯免疫功能抑制或合并HIV的NTM-PD患者中可見縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大，并可偶見粟粒性結(jié)節(jié)影，但本研究未發(fā)現(xiàn)粟粒性結(jié)節(jié)影和有胸腔積液表現(xiàn)的NTM-PD患者，與文獻(xiàn)記錄不符，主要考慮樣本量太少導(dǎo)致。在PPD試驗(yàn)與藥敏試驗(yàn)中NTM-PD組PPD試驗(yàn)陰性和弱陽性占比顯著高于肺結(jié)核組(P<0.05)，陽性、強(qiáng)陽性占比顯著低于對照組(P<0.05)，NTM-PD組痰涂片陽性率顯著高于肺結(jié)核組(P<0.05)，NTM-PD組對抗結(jié)核藥物一種或以上耐藥者、耐多藥者占比顯著高于肺結(jié)核組(P<0.05)，說明PPD試驗(yàn)呈弱陽性是NTM-PD特征之一，二者藥敏試驗(yàn)差異亦有明顯區(qū)別，對抗結(jié)核病藥物均有不同程度耐藥，NTM耐藥機(jī)制復(fù)雜[12]，包括藥物泵出系統(tǒng)、天然細(xì)胞壁屏障、藥物作用靶點(diǎn)變異或缺失等，因耐藥率高及機(jī)體體質(zhì)等問題，治療原則以聯(lián)合、長程藥物為主[13]。本研究結(jié)果顯示支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病為NTM-PD危險(xiǎn)因素，支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病者患NTM-PD危險(xiǎn)性增加主要考慮其呼吸道不同程度受損，導(dǎo)致呼吸道通過纖毛活動及分泌黏液阻擋或排除外界有害微生物的屏障作用減弱缺失，免疫功能降低，吞噬細(xì)胞功能下降，為NTM提供一個(gè)生長增殖環(huán)境[14]。

綜上所述，NTM-PD與肺結(jié)核患者的臨床特征有一定差異，其咳嗽、咯血、胸部CT空洞、PPD試驗(yàn)陰性和弱陽性、對抗結(jié)核藥物一種或以上耐藥、耐HR、痰涂片陽性表現(xiàn)更多，而年齡大于或等于45歲、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病、肺內(nèi)薄壁空洞者患NTM-PD風(fēng)險(xiǎn)性顯著增加。