盧興時(shí),仲 毅,王小雷,王 莉,馬金山

(1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院胸外科，烏魯木齊 830001；2.安徽醫(yī)科大學(xué)新疆臨床學(xué)院，烏魯木齊 830001；3.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院病理科，烏魯木齊 830001)

肺癌是最常見(jiàn)的癌癥，也是全球癌癥患者死亡的主要原因[1]，也是我國(guó)發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤之一[2]。隨著人們對(duì)健康的重視和影像學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)步，肺結(jié)節(jié)的檢出率逐年升高[3]。我國(guó)是全球第二大結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，結(jié)核病患者人數(shù)位居世界第二，僅次于印度[4]，尤其我國(guó)中西部農(nóng)村地區(qū)肺結(jié)核發(fā)病率仍較高[5]。肺結(jié)節(jié)中肺結(jié)核和肺癌往往難以鑒別，如何早期、準(zhǔn)確地鑒別肺結(jié)節(jié)中的肺癌和肺結(jié)核，治愈早期肺結(jié)核，避免肺結(jié)核不必要的手術(shù)，針對(duì)早期肺癌予以治療至關(guān)重要。本研究旨在探討胸部低劑量螺旋CT聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)記物與肺部低劑量螺旋CT聯(lián)合結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT)在肺癌與肺結(jié)核早期鑒別診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院2015年1月至2018年5月經(jīng)胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)手術(shù)或者穿刺活檢證實(shí)為肺結(jié)核和肺癌病例共322例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均行胸部低劑量螺旋CT檢查，肺內(nèi)結(jié)節(jié)最大直徑小于或等于30 mm，均行穿刺活檢或手術(shù)，并有明確的病理診斷，術(shù)前均行胸部低劑量螺旋CT、血清T-SPOT、血清腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)(TMs)，且檢查記錄完善者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺內(nèi)腫物直徑大于30 mm，無(wú)檢查記錄或檢查記錄不完善者，伴有肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)腫大、肺不張及胸腔積液者。

1.2方法

1.2.1試驗(yàn)分組 所有病例分為肺癌組和肺結(jié)核組，肺癌組患者196例，肺結(jié)核組126例，共322例。

1.2.2檢測(cè)指標(biāo) 所有病例均行肺部低劑量螺旋CT平掃，掃描范圍：肺尖至雙腎門(mén)水平，鑒別指標(biāo)為結(jié)節(jié)位置、大小、分葉征、毛刺征、鈣化灶、衛(wèi)星灶等。

TMs檢測(cè)：進(jìn)行癌胚抗原(CEA)、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(SCC)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、細(xì)胞角蛋白19(CYFRA21-1)、糖類(lèi)抗原125(CA125)這5項(xiàng)TMs和血清T-SPOT的檢測(cè)。患者TMs和血清T-SPOT檢測(cè)均于CT檢查后分別抽取患者空腹外周靜脈血5 mL和8 mL，送新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心檢測(cè)。TMs正常參考值：CEA<5.0 ng/mL、SCC-Ag<1.5 ng/mL、NSE<16.3 μg/L、CYFRA21-1<3.6 μg/L、CA125<35 U/mL。T-SPOT試劑為英國(guó) Oxford Immunotec公司生產(chǎn)的結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)試劑，采用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)在已包被抗γ干擾素抗體微量板的4個(gè)孔中，分別加入50 μL AIM 細(xì)胞培養(yǎng)液作為陰性對(duì)照，50 μL 植物血凝素作為陽(yáng)性對(duì)照，50 μL結(jié)核分枝桿菌特異混合多肽 A(ESAT-6抗原)作為測(cè)試孔A，50 μL結(jié)核分枝桿菌特異混合多肽 (BCFP-10抗原)作為測(cè)試孔 B，然后在每個(gè)孔中加人含250 000個(gè)細(xì)胞的上述懸液。把微量板放入37 ℃ 5% CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)16～20 h，用磷酸鹽緩沖液(PBS)洗板4次，加入50 μL 新鮮配制的堿性磷酸酶標(biāo)記的小鼠抗γ干擾素單克隆抗體，將培養(yǎng)板在2～8 ℃孵育1 h。孵育后用 PBS洗板4次。最后每孔加入底物工作液50 μL，室溫反應(yīng)7 min。以蒸餾水沖洗終止反應(yīng)，在干燥培養(yǎng)板中37 ℃培養(yǎng)2～3 h或室溫過(guò)夜，計(jì)數(shù)斑點(diǎn)形成細(xì)胞(SFCs)。根據(jù)抗原 A 和/或抗原B孔的反應(yīng)判斷結(jié)果：(1)如果陰性對(duì)照孔 SFCs為0～5，抗原 A 和/或抗原B孔 SFCs減去陰性對(duì)照孔SFCs≥6視為陽(yáng)性；(2)當(dāng)陰性對(duì)照孔SFCs≥6，抗原 A 和/或抗原B孔 SFCs≥2倍陰性對(duì)照孔SFCs視為陽(yáng)性[6]。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 共有322例病例納入本研究，其中男181例，女141例，年齡22～80歲，平均(56.4±13.1)歲。 其中206例患者因出現(xiàn)胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱等臨床癥狀而就診，其余116例患者是行常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，無(wú)明顯臨床癥狀。

2.2病理診斷情況 符合納入標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)病理檢查明確診斷的322例患者：肺結(jié)核126例，肺惡性腫瘤196例。肺惡性腫瘤以非小細(xì)胞肺癌多見(jiàn)(186/196)，其中腺癌133 例，占67.9%。

2.3CT檢查情況 經(jīng)胸部 CT 掃描，結(jié)節(jié)邊緣界限清楚，有鈣化灶和衛(wèi)星灶為肺結(jié)核影像表現(xiàn)，共188例；結(jié)節(jié)邊界不清，有毛刺征、分葉征、血管集束征、胸膜凹陷征等為肺癌影像學(xué)表現(xiàn)，共176例；胸部 CT 檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)位于左肺上葉88例，左肺下葉56例，右肺上葉85例，右肺中葉30例，右肺下葉63例；19例結(jié)節(jié)最大徑小于10 mm，136例最大徑10～20 mm，167例最大徑>20～30 mm。

表1 322例肺結(jié)節(jié)患者的臨床資料(n)

續(xù)表1 322例肺結(jié)節(jié)患者的臨床資料(n)

由表1可知，兩組中CEA、SCC、NSE、CYFRA21-1、CA125差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TMs檢測(cè)中一項(xiàng)及以上超過(guò)正常值即為陽(yáng)性；5項(xiàng)均在正常值范圍內(nèi)為陰性結(jié)果。CT 檢查在肺結(jié)節(jié)的鑒別中，與結(jié)節(jié)的位置、直徑、有無(wú)空洞和空泡征無(wú)明顯關(guān)系，而主要通過(guò)對(duì)肺結(jié)節(jié)的邊界、毛刺、分葉、胸膜凹陷征、血管集束征、鈣化灶和衛(wèi)星灶進(jìn)行辨別。其中CT表現(xiàn)邊界清楚、有鈣化灶及衛(wèi)星灶的為結(jié)核，而CT表現(xiàn)邊界不清楚，有毛刺、分葉、胸膜凹陷征、血管集束征的為肺癌。T-SPOT檢測(cè)結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為T(mén)-SPOT檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性的病例為結(jié)核。

將CT表現(xiàn)為結(jié)核和肺癌的肺結(jié)節(jié)與病理診斷進(jìn)行對(duì)比。由表2可知，單純CT平掃對(duì)于肺結(jié)節(jié)中的結(jié)核的診斷：靈敏度為61.9%，特異性為75.0%，符合率為69.9%；由表3可知，單純CT平掃對(duì)于肺結(jié)節(jié)中的肺癌的診斷：靈敏度為74.0%，特異性為61.9%，符合率為69.3%。

表2 322例肺結(jié)節(jié)患者單純CT診斷肺結(jié)核與病理對(duì)比情況(n)

表3 322例肺結(jié)節(jié)患者單純CT診斷肺癌與病理對(duì)比情況(n)

2.4T-SPOT檢測(cè)結(jié)果及TMs檢測(cè)結(jié)果 單獨(dú)T-Spot檢測(cè)對(duì)于肺結(jié)節(jié)中結(jié)核的診斷：靈敏度為61.9%，特異性為77.0%，符合率為71.1%；單獨(dú)TMs檢測(cè)對(duì)于肺結(jié)節(jié)中肺癌的診斷：靈敏度為74.5%，特異性為69.8%，符合率為72.7%。見(jiàn)表4、5。

表4 322例肺結(jié)節(jié)患者T-SPOT檢測(cè)與病理對(duì)比情況(n)

2.5CT與T-SPOT聯(lián)合診斷情況 CT與T-SPOT聯(lián)合對(duì)于肺結(jié)節(jié)中結(jié)核和肺癌的診斷：靈敏度為87.3%，特異度為75.5%，符合率為80.1%；CT與TMs聯(lián)合對(duì)于肺結(jié)節(jié)中肺癌和結(jié)核的診斷：靈敏度為93.4%，特異度為77.8%，符合率為87.3%。見(jiàn)表6、7。

表5 322例肺結(jié)節(jié)患者TMs檢測(cè)與病理對(duì)比情況(n)

表6 CT與T-Spot聯(lián)合診斷結(jié)核和肺癌與病理對(duì)比(n)

表7 CT與TMs聯(lián)合診斷結(jié)核和肺癌與病理對(duì)比(n)

2.6CT、T-SPOT、CT+T-SPOT對(duì)于肺結(jié)節(jié)中結(jié)核和肺癌的診斷效能情況 經(jīng)McNemar′s test分析，單純CT檢查與CT+T-SPOT聯(lián)合對(duì)于肺結(jié)節(jié)中結(jié)核和肺癌的診斷，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；單獨(dú)CT檢查與CT+TMs對(duì)于肺結(jié)節(jié)中肺癌和結(jié)核的診斷，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表8、9。

表8 CT、T-SPOT、CT+T-SPOT對(duì)肺結(jié)節(jié)中結(jié)核和肺癌的診斷效能(%)

表9 CT、T-SPOT、CT+TMs對(duì)肺結(jié)節(jié)中結(jié)核和肺癌的診斷效能(%)

3 討 論

診斷技術(shù)在迅速發(fā)展，然而仍然缺乏一種能夠準(zhǔn)確鑒別肺結(jié)節(jié)中肺結(jié)核和肺癌的診斷措施。雖然結(jié)核是一種可治愈的疾病，但它是世界范圍內(nèi)每分鐘殺死3個(gè)人的流行疾病之一。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2017年全球結(jié)核病報(bào)告，結(jié)核病是全球第9大死因，并且排在艾滋病之上。近年來(lái)，耐多藥結(jié)核病的增多對(duì)結(jié)核病治療又增加了難度。在肺結(jié)核高發(fā)地區(qū)，肺癌和肺結(jié)核的鑒別舉足輕重，有效的鑒別直接決定著兩種疾病的治療方法，不會(huì)導(dǎo)致肺結(jié)核更多常規(guī)探查性手術(shù)可能導(dǎo)致圍術(shù)期發(fā)病率和死亡率過(guò)高，以及財(cái)政資源有限的醫(yī)療保健系統(tǒng)的不必要成本[7]，也不會(huì)延誤肺癌的早期治療。目前CT是當(dāng)今被公認(rèn)檢測(cè)肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)方法，受不同CT機(jī)型和讀片醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的影響，對(duì)肺結(jié)節(jié)的判斷可能不同，讀片醫(yī)師的報(bào)告可能會(huì)影響臨床醫(yī)師對(duì)肺結(jié)節(jié)的判斷，從而影響兩種疾病的治療方案[8]。肺結(jié)核高發(fā)地區(qū)中良性肺結(jié)節(jié)中肺結(jié)核占比相對(duì)較高，準(zhǔn)確鑒別肺結(jié)節(jié)中的結(jié)核能夠使得無(wú)癥狀肺結(jié)核得到早期治療和減少不必要的手術(shù)，減輕肺結(jié)核的嚴(yán)重程度和并發(fā)癥。但隨著分子生物學(xué)和分子病理學(xué)的發(fā)展，CYFRA21-1和CEA被認(rèn)為是非小細(xì)胞肺癌的生物標(biāo)志物，NSE被認(rèn)為是小細(xì)胞肺癌的生物標(biāo)志物[9]，CA125是一種黏蛋白樣糖蛋白，一些報(bào)道表明它可用于預(yù)測(cè)肺癌患者的預(yù)后[10]，SCC被視為鱗狀細(xì)胞癌的腫瘤標(biāo)志物之一[11]，對(duì)于結(jié)核和肺癌的診斷又有了新的輔助，將影像學(xué)和分子生物學(xué)相結(jié)合，彌補(bǔ)了影像學(xué)表現(xiàn)的不足，T-SPOT和腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)時(shí)間都相對(duì)較短，且有較高的敏感性和特異性。通過(guò)影像學(xué)聯(lián)合分子生物學(xué)檢測(cè)，兩種檢測(cè)手段優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高肺結(jié)節(jié)中結(jié)核和肺癌的診斷率。但本研究中的樣本量相對(duì)比較少，故尚需要加大樣本量和多中心分析及進(jìn)一步深入探討和證實(shí)。

綜上所述，對(duì)于肺結(jié)節(jié)中結(jié)核和肺癌的鑒別中，可通過(guò)CT表現(xiàn)初步鑒別，再輔以T-SPOT、TMs檢測(cè)進(jìn)一步判斷。CT+T-SPOT、CT+TMs的聯(lián)合檢測(cè)可以提高肺結(jié)節(jié)中結(jié)核和肺癌判斷的靈敏度和符合率，具有一定的臨床價(jià)值。