李 穎，丁 淵，陳麗麗，許 浩

(浙江省杭州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科 310006)

膀胱功能失調(diào)是產(chǎn)后常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為遺尿、尿潴留、尿失禁等，嚴重者還可伴有大便失禁、便秘甚至肢體癱瘓，成為嚴重困擾產(chǎn)婦的疾病之一，其主要發(fā)病原因是妊娠期對陰部神經(jīng)和肌肉的壓迫造成的機械性損傷[1-2]。目前流行的治療措施有盆底肌功能訓練、電刺激、心理疏導等，但仍有部分患者未獲得滿意的療效。中醫(yī)認為產(chǎn)后膀胱功能失調(diào)是由于產(chǎn)后氣血兩虧，膀胱氣機受阻造成，針刺既能治療因膀胱氣化不利引起的排尿困難，又能治療因膀胱約束無效引起的遺尿[3]。然而目前對于針刺治療膀胱功能失調(diào)的時機臨床尚無統(tǒng)一定論，爭論的焦點為是否應在拔除導尿管前實施針刺治療。本試驗選取了63例產(chǎn)后膀胱功能失調(diào)患者部分予以針刺聯(lián)合盆底肌功能訓練治療，患者根據(jù)不同治療時機分為2個亞組進行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年12月至 2018年12月至本院順產(chǎn)的產(chǎn)后膀胱功能失調(diào)患者63例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組、早期干預組和晚期干預組，每組21例。納入標準：(1)初產(chǎn)婦，產(chǎn)后出現(xiàn)尿急、尿痛、尿不盡、尿潴留等膀胱疾病癥狀，被診斷為膀胱功能失調(diào)；(2)分娩方式為經(jīng)陰道順產(chǎn)；(3)惡露干凈；(4)無其他引起與膀胱功能失調(diào)癥狀相同的疾病。排除標準：(1)既往有盆腔或陰道手術(shù)史；(2)患有神經(jīng)肌肉性病變導致的膀胱功能失調(diào)；(3)患有泌尿生殖系統(tǒng)疾??；(4)有嚴重的妊娠及產(chǎn)后并發(fā)癥。3組患者年齡、分娩孕周、新生兒體質(zhì)量、分娩方式等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會審查通過且所有患者對本研究知情并簽署同意書。

1.2方法

1.2.1盆底肌功能訓練 對照組患者僅予以盆底肌功能訓練治療，具體為：囑患者主動或?qū)驇椭颊吲趴瞻螂缀螅〗厥?，配合呼吸動作主動緩慢收縮盆底肌，順序按肛門、會陰、尿道進行，吸氣時收縮，呼氣時放松，每次收縮后持續(xù)6 s左右。每次進行20 min，每日進行3次訓練。訓練時有醫(yī)護人員在場，引導患者主動感受盆底各肌肉的收縮和放松，避免患者利用腹肌或臀部肌肉輔助收縮而降低訓練效果。共訓練30 d。

1.2.2針刺 干預組在對照組的基礎(chǔ)上予以針刺療法，所有針刺操作由同一組接受統(tǒng)一專業(yè)培訓的醫(yī)師實施，保證了各組針刺的均衡性。具體為：選擇4寸毫針，先由氣海穴進針，沿皮下橫刺，經(jīng)關(guān)元透向中極穴，后由中極穴進針斜刺透曲骨，適當捻轉(zhuǎn)此兩針，使患者產(chǎn)生尿意。然后雙下肢取三陰交、足三里、陰陵泉、關(guān)元穴進針后留針30 min，每10分鐘捻針1次。出針時，左手持消毒棉拭子壓住穴位，右手捻轉(zhuǎn)出針。出針順序按先上后下、先里后外的順序進行，每天針刺1次，早期干預組在拔除導尿管前1周即開始針刺治療，晚期干預組拔除導尿管后間歇導尿，并行針刺治療，所有針刺療程為30 d。

1.3觀察指標 (1)治療前后的陰道靜息壓、陰道收縮壓和陰道收縮持續(xù)時間。(2)治療前后膀胱排尿功能指標包括漏尿次數(shù)、最大排尿量、膀胱容量。(3)治療前后尿失禁的發(fā)生情況及嚴重程度，借助國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表(ICI-Q-FC)進行調(diào)查和分析[4]。(4)尿動力指標。包括尿道最大測量壓(PMU)、膀胱順應性(BC)、最大尿流率時逼尿肌壓力(PQmax)、尿道最大閉合壓力(PMUC)及Valsalva漏尿點壓(PVLP)。(5)治療后患者的生活質(zhì)量。治療結(jié)束后門診或電話隨訪患者3個月，采用尿失禁生活質(zhì)量問卷[5](I-QOL)對患者生活質(zhì)量相關(guān)情況進行評估。

1.4療效判定 療效按照治愈、好轉(zhuǎn)、無效三級進行判定。治愈：患者排尿時無不適感，排尿通暢；有效：較治療前癥狀減輕；無效：較治療前癥狀未減輕甚至加重。有效率=[(治愈+有效)/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié) 果

2.1治療前后盆底肌力比較 本次入組63例患者，治療30 d，隨訪3個月，期間無失訪、脫落病例，期間無嚴重不良事件發(fā)生。治療前3組患者盆底肌力各指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后各指標均較治療前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療后早期干預組、晚期干預組各指標均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 3組患者一般資料比較

表2 3組患者盆底肌力比較

表3 3組患者治療前后膀胱排尿功能比較

2.2治療前后膀胱排尿功能比較 治療前3組患者排尿功能各指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后各指標均較治療前有好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療后早期干預組、晚期干預組各指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3治療后尿失禁情況比較 治療后早期干預組、晚期干預組尿失禁發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

2.4治療前后尿動力學指標比較 治療前3組患者尿動力學指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后各指標均較治療前有升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療后、晚期干預組各指標均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

2.5治療后生活質(zhì)量比較 治療前3組患者(I-QOL)評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后各組評分較治療前均有提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療后總評分組間比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.352,P>0.05)，見表6。

表4 治療后尿失禁情況比較

表5 尿動力學指標比較

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與早期干預組治療后比較

表6 生活質(zhì)量評分比較分)

a：P<0.05，與治療前比較

2.6療效比較 早期干預組總有效率高于晚期干預組，兩組均高于對照組(P<0.05)，見表7。

表7 3組患者療效比較[n(%)]

3 討 論

膀胱功能失調(diào)是產(chǎn)婦常見并發(fā)癥之一，臨床常表現(xiàn)為尿急、尿痛、尿不盡、尿潴留等，同時也造成孕婦產(chǎn)后心理焦慮，嚴重影響產(chǎn)后生活質(zhì)量[6]。現(xiàn)代醫(yī)學解釋膀胱功能失調(diào)的原因主要有3個方面：(1)妊娠期間子宮重量逐漸增大，盆底肌肉負擔加重，易造成肌纖維損傷；(2)經(jīng)陰道分娩時，肛提肌被過度拉長，有時可造成肛提肌斷裂或肌纖維壞死；(3)妊娠或經(jīng)陰道分娩時陰道神經(jīng)受壓迫或拉長而受損，造成神經(jīng)源性膀胱功能失調(diào)[7-9]。雖然分娩后盆底肌肉和膀胱功能具備自行修復能力，但若未及時得到有效修復，不僅增加了產(chǎn)婦心理負擔，同時也可能成為盆底功能障礙性疾病的誘因。目前國內(nèi)外普遍認同孕婦產(chǎn)后應該及時進行盆底肌康復性訓練[10]。有研究顯示盆底肌肉功能訓練可有效防止產(chǎn)后壓力性尿失禁，提高患者生活質(zhì)量[11]。但是在臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)，部分產(chǎn)后膀胱功能失調(diào)性患者在進行常規(guī)性的盆底肌訓練后對療效并不滿意。近年來祖國醫(yī)學發(fā)展較為迅速，中醫(yī)認為膀胱功能失調(diào)是由于產(chǎn)后氣血兩虛，腎氣不足，氣機受阻所致。人體穴位中氣海、關(guān)元兩穴有培腎固本、補益肝腎的作用，而中極為膀胱經(jīng)之募穴，系足三陰、任脈之會，有理氣利水之功效，關(guān)元為小腸經(jīng)之募穴，有培元固本、補益下焦之功效，同時刺激中極、關(guān)元時可使膀胱肌肉收縮，產(chǎn)生尿意。陰陵泉為脾經(jīng)合穴，與三陰交、足三里配合可有補虛益氣、調(diào)通水道之功效[12]。目前針刺膀胱三角區(qū)治療脊髓損傷所致排尿功能障礙應用已較廣泛[13]，而產(chǎn)后膀胱功能失調(diào)的針刺治療尚處于探索階段。2017年張超等[14]以上述諸穴位針灸治療49例產(chǎn)后尿潴留患者，有效率達95.92%，證實了針灸治療產(chǎn)后膀胱動能失調(diào)的可行性。

本文結(jié)果顯示治療前3組患者盆底肌力各指標、膀胱排尿功能指標、尿動力學指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后均有好轉(zhuǎn)，且早期干預組改善程度明顯優(yōu)于晚期干預組和對照組，說明針刺聯(lián)合盆底肌訓練可有效促進盆底肌和膀胱功能恢復，可能與針刺使陰部神經(jīng)受到刺激，與盆底肌訓練協(xié)同作用提高了盆底肌訓練的效果有關(guān)。而且早期進行針刺干預效果更佳。3組總有效率比較，干預組高于對照組，早期干預組高于晚期干預組，結(jié)果與陳玲等[15]研究結(jié)果相符。早期干預組患者在拔除導尿管前進行針刺治療療效更佳，筆者認為原因在于導尿時膀胱處于低興奮狀態(tài)，針刺治療在一定程度上增加了膀胱的適應性，繼而提高了排尿閾值。而治療后生活質(zhì)量評分早期干預組與晚期干預組比較，差異無統(tǒng)計學意義，這與療效結(jié)果不符，分析原因可能是：(1)樣本量較少，而尿失禁的發(fā)生總?cè)藬?shù)也很少，結(jié)果易出現(xiàn)偏差；(2)生活質(zhì)量量表中患者普遍打分偏低，可能是產(chǎn)后患病使得產(chǎn)婦整體心理狀況較差，對于治療效果較好的患者也未完全從產(chǎn)后較差的情緒中調(diào)整過來，3組評分結(jié)果相差不大。提示在進行有效治療的同時還應關(guān)注患者心理健康，交代家屬配合給予產(chǎn)婦悉心照料和關(guān)懷，幫助其身心盡快恢復。值得注意的是，產(chǎn)婦屬于特殊人群，心理波動較大，在實施針刺治療時要根據(jù)患者的耐受性施針，不宜一味追求針感和療效，而盲目增加刺激量，給患者帶來痛苦甚至沒必要的損傷。目前針刺對產(chǎn)后膀胱功能失調(diào)的觀察指標不統(tǒng)一，療效評價標準也各不相同，在一定程度上影響了結(jié)果的客觀性。因此在未來的研究中，本課題組要加大樣本量，合理設(shè)計實驗，統(tǒng)一療效標準和觀察指標，提高早期針刺促進產(chǎn)后膀胱功能失調(diào)患者恢復盆底肌和膀胱功能的水浮力，制定行之有效的針刺治療方案，為指導臨床實踐提供更可靠的理論依據(jù)。

綜上所述，針刺聯(lián)合盆底肌訓練可有效促進產(chǎn)后膀胱功能失調(diào)患者恢復盆底肌和膀胱功能，迅速緩解臨床癥狀，療效顯著，而且早期進行針刺干預效果更佳，值得臨床推廣應用。