楊艷利，彭麗娟

（中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東 廣州 510060）

肺癌發(fā)病率及死亡率均居各種腫瘤首位[1]，是世界上最常見的惡性腫瘤之一。晚期肺癌患者中，直接或間接死于肺部感染的有68.18%。肺部感染易誘發(fā)急性左心衰竭，研究[2]顯示，其發(fā)生率是42.85%。腸內(nèi)營養(yǎng)支持除了能供給患者機(jī)體所需的營養(yǎng)底物，維持呼吸肌正常的舒縮功能，還能調(diào)節(jié)機(jī)體炎性因子；在調(diào)節(jié)機(jī)體代謝、增強(qiáng)免疫功能方面也起到巨大作用。

1 臨床資料

1.1 現(xiàn)病史

患者，男，51歲，2019年3月4日因“咳嗽一月余伴痰中帶血”入院，診斷為“雙肺小細(xì)胞肺癌并全身多處轉(zhuǎn)移”。入院身高159 cm；體重35 kg；BMI 13.8 kg/m2；NRS-2002評分4分。

1.2 住院期間病情變化

患者入院后行首程化療，計劃方案是2019年3月6日、3月7日、3月8日連續(xù)三天進(jìn)行依托泊苷100 mg+奈達(dá)鉑40 mg靜滴化療；在3月6日及3月7日分別行兩天化療后，3月7日21：30突發(fā)急性左心衰竭，告病重，予高流量吸氧、強(qiáng)心、利尿等搶救處理。心電監(jiān)護(hù)示：脈搏120-151次/分；呼吸28～45次/分；血氧飽和度80～90%(面罩吸氧8 L/min)；血壓最高190/110 mmHg。查體：雙肺明顯濕啰音，右下肺及左下肺明顯。3月8日留置鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，繼續(xù)予抗感染、護(hù)心并輔以護(hù)胃、氧氣霧化等治療。3月13日病情好轉(zhuǎn)，按計劃繼續(xù)行第三天化療，過程順利；3月18日患者拔除胃管出院?；颊叱鲈簳r體重35 kg。出院后1周電話隨訪，體重35.5 kg，一般狀況良好；出院后3周患者返院準(zhǔn)備行第二療程化療，體重36.5 kg，生化及血常規(guī)結(jié)果無異常。

1.3 住院期間檢驗指標(biāo)變化（見表1-3）

表1 炎癥指標(biāo)變化

表2 心衰指標(biāo)變化

表3 營養(yǎng)指標(biāo)變化

2 護(hù) 理

2.1 口腔護(hù)理

患者無法經(jīng)口進(jìn)食，唾液分泌減少，口腔的自潔功能減弱。予口腔護(hù)理，用含生理鹽水的棉球仔細(xì)清洗口腔。

2.2 胃管護(hù)理

2.2.1 妥善固定

鼻胃管用3M鼻貼采用分叉交織法固定，再用高舉平抬法二次固定于臉頰，標(biāo)識清楚，每班觀察外露刻度；告知患者及家屬管道的重要性，注意對管道的保護(hù)，避免脫出。患者住院期間未發(fā)生管路移位及脫出。

2.2.2 保持通暢

每次給予腸內(nèi)營養(yǎng)前應(yīng)回抽胃液及確認(rèn)導(dǎo)管位置，每次注入營養(yǎng)液或藥物前后，用30～50 mL溫開水沖管。患者住院期間未發(fā)生胃管堵塞。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理

癌癥患者的能量需求介于25～30 kCal/(kg·d)(1 kCal=4.185 kJ)。安素作為一種正蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)粉，營養(yǎng)成分較為全面，含有蛋白、蔗糖、碳水化合物、多種微量元素等，可作為腫瘤患者唯一的營養(yǎng)來源或部分營養(yǎng)補充。每100g安素為人體提供的熱量是1882 kJ。此患者體重35 kg，能量需求按30 kCal/(kg·d)計算，該患者每日需滿足1050 kcal能量，每日需攝入安素約233 g（約24勺）。護(hù)理人員為患者制定了營養(yǎng)計劃，即每天攝入4次安素，每次200 mL溫水+6勺安素奶粉，時間分別為8 am、12 am、4 pm及8 pm?；颊邚?月9日起，能按計劃實施并完成每天的營養(yǎng)攝入量，住院期間，未發(fā)生腹瀉、腹脹、腹痛及嘔吐等胃腸道的不良反應(yīng)。

3 護(hù)理體會

有效的篩查、評估有利于營養(yǎng)問題的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。NRS-2002是國際上采用循證醫(yī)學(xué)資料開發(fā)的第一個營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，簡便易行。在營養(yǎng)不良程度的診斷過程中，第一步是營養(yǎng)篩查，第二步是營養(yǎng)評估。目前腫瘤患者最常用的營養(yǎng)評估工具是PG-SGA，對篩查結(jié)果顯示存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行PG-SGA營養(yǎng)評估，判斷營養(yǎng)不良的程度及制定個體化營養(yǎng)支持方案[3-4]。本病例在篩查評估方面存在不足，在NRS-2002評分≥3分的情況下，沒有繼續(xù)進(jìn)行PG-SGA評分，需在今后的工作中改進(jìn)。

4 小 結(jié)

本病例患者因肺部感染誘發(fā)急性左心衰竭，需嚴(yán)格控制靜脈液體補給量及速度，此時，選擇一種恰當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)支持方式顯得尤為重要。考慮到患者呼吸困難且吞咽無力，若經(jīng)口進(jìn)食易發(fā)生誤吸加重肺部炎癥，故予床邊盲插鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)，在促進(jìn)疾病的轉(zhuǎn)歸方面起到了較大的作用。