李 娜，楊碩芳

（山東省腫瘤防治研究院（山東省腫瘤醫(yī)院），山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）內(nèi)十病區(qū)，山東 濟(jì)南 250000）

PICC不但能夠減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，又能防止強(qiáng)酸強(qiáng)堿性藥物、大分子藥物、化療藥物等刺激性液體對(duì)外周血管的破壞，大大降低了組織壞死及化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生[1]。由于PICC留置在血管內(nèi)的時(shí)間較長(zhǎng)，若得不到有效護(hù)理，易導(dǎo)致導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、感染等并發(fā)癥。臨床中血栓性靜脈炎的發(fā)生往往是患者提前拔管的重要原因，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的身體疼痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何對(duì)患者PICC置管過(guò)程中的血栓性靜脈炎進(jìn)行有效預(yù)防成為醫(yī)務(wù)工作者亟需解決的問(wèn)題。本研究采用10 U/ml肝素鈉封管注射液對(duì)PICC腫瘤患者進(jìn)行沖封管，有效預(yù)防血栓性靜脈炎的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1月～2019年6月住院期間90例PICC置管腫瘤患者，采用抽簽法隨機(jī)分為觀察組（45例）和對(duì)照組（45例）。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可比（P＞0.05）。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并取得患者知情同意。

1.2 方法

觀察組使用藥物與肝素相容，且無(wú)血液系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙。對(duì)照組使用美國(guó)BD公司、美國(guó)arrow公司、德國(guó)貝朗公司的經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，型號(hào)為4F。觀察組在輸液前及輸液后選取10 U/mL肝素鈉封管注射液（華北制藥股份有限公司，5ml:50單位，YBH01902017）進(jìn)行沖管及正壓封管。患者輸液間隙，使用相同的肝素鈉封管注射液進(jìn)行沖管及正壓封管，每周2次。對(duì)照組使用0.9%生理鹽水進(jìn)行正壓封管及沖管，方法同觀察組。觀察兩組置管后1個(gè)月FIB（血漿纖維蛋白原）及血栓性靜脈炎發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)

血栓性靜脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：主訴穿刺部位具有脹痛、緊繃、碩熱、發(fā)紅等癥狀，檢查其患肢時(shí)有壓痛，且發(fā)紅。腫脹等情況明顯。根據(jù)WHO判斷標(biāo)準(zhǔn)，將其分為4度：疼痛顯著，并且無(wú)法忍受；3度：紅腫及疼痛癥狀存在5 d以上；2度：有3～5 d紅腫及疼痛癥狀。1度：患者具有沿靜脈走向疼痛在2d及以下；0度：沒(méi)有臨床癥狀[2]。

輔助檢查：（1）測(cè)定血小板：對(duì)所有患者穿刺前的血小板進(jìn)行測(cè)定，穿刺后，每周測(cè)定使用10 U/mL肝素鈉封管注射液的患者血小板。監(jiān)測(cè)時(shí)間為1個(gè)月。（2）FIB（血漿纖維蛋白原）測(cè)定：分別測(cè)定每位患者穿刺前的血漿纖維蛋白原，穿刺后5 d，每5日測(cè)定一次血漿纖維蛋白原，監(jiān)測(cè)時(shí)間為1個(gè)月。（3）血液D-二聚體測(cè)定：對(duì)具有臨床表現(xiàn)的患者使用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)雙抗體夾心法測(cè)定血液D-二聚體。（4）彩色多普勒超聲檢查：對(duì)存在臨床表現(xiàn)的患者實(shí)施彩色多普勒超聲檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差描述，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用x2檢驗(yàn)，用率表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血漿纖維蛋白原濃度對(duì)比

穿刺后1個(gè)月對(duì)照組血漿纖維蛋白原濃度高于觀察組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 血漿纖維蛋白原濃度（x±s）

2.2 臨床癥狀對(duì)比

穿刺后一個(gè)月內(nèi)，觀察組血栓性靜脈炎發(fā)生率為6.66%，對(duì)照組為22.22%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 臨床癥狀對(duì)比[n（%）]

2.3 血小板結(jié)果對(duì)比

穿刺前兩組患者血小板平均值為（82.25±7.44）×109，干預(yù)一個(gè)月后，觀察組血小板平均值為（71.31±11.02）×109，對(duì)比穿刺前血小板平均值無(wú)顯著差異（P＞0.05），連續(xù)臨床觀察無(wú)明顯出血傾向。

2.4 血液D-二聚體對(duì)比

對(duì)照組共10例靜脈炎患者，其中血液D-二聚體高于正常范圍者8例，在正常范圍者2例，血液D-二聚體平均值為1.67±0.43 mg/L。觀察組共3例靜脈炎患者，其中血液D-二聚體高于正常范圍者1例，在正常范圍者2例，平均值為0.46±0.12 mg/L。兩組血液D-二聚體平均值比較，差異顯著（P＜0.05）。

3 討 論

由PICC穿刺造成的靜脈炎占18%～33%左右，主要與穿刺期間穿刺技術(shù)不熟練、無(wú)菌技術(shù)不嚴(yán)、置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、同一部位反復(fù)穿刺易造成細(xì)菌感染或血管內(nèi)膜損傷有關(guān)。靜脈血栓的主要成分是FIB（血漿纖維蛋白原），F(xiàn)IB能夠形成纖維蛋白栓，纖維蛋白栓形成后機(jī)體為保證血液正常流動(dòng)，將啟動(dòng)纖溶系統(tǒng)溶解血栓及纖維蛋白[3]。大量臨床實(shí)驗(yàn)已證實(shí)纖溶酶原活化素能夠啟動(dòng)纖溶系統(tǒng)，而肝素又能加強(qiáng)纖溶酶原活化素作用，修飾活性，增加合成，從而促進(jìn)纖維溶解。低濃度肝素[4]的作用是通過(guò)減少吸附

在血管壁及導(dǎo)管外壁的凝血因子FXa、F∥ a等，直接降低血漿纖維蛋白原水平，從而起到抗凝的目的。因此，本研究擬通過(guò)含有肝素的注射液進(jìn)行沖封管，觀察是否能減少血栓形成。D-二聚體是纖溶期間纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白產(chǎn)生的降解物，若血漿中D-二聚體含量增高，說(shuō)明患者體內(nèi)出現(xiàn)溶解現(xiàn)象或形成血栓。因此，本研究采用彩色多普勒超聲檢查、血液D-二聚體值等客觀指標(biāo)作為確診血栓性靜脈炎的依據(jù)。

綜上，本研究采用類實(shí)驗(yàn)法比較使用生理鹽水和10U/ml肝素鈉封管注射液在經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置管期間血栓性靜脈炎的發(fā)生情況，干預(yù)一個(gè)月后發(fā)現(xiàn)使用10 U/mL肝素鈉封管注射液預(yù)防血栓性靜脈炎的效果優(yōu)于生理鹽水，且不會(huì)增加血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)。但本研究納入的研究對(duì)象為單中心，干預(yù)時(shí)間為1個(gè)月，對(duì)其遠(yuǎn)期效果未做研究，可繼續(xù)開(kāi)展多中心、大數(shù)量、遠(yuǎn)期效果追蹤。