王 蕓，王 赟，周梅芳，潘燁瑾，馮 勝

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215004）

腹膜透析作為一項獨特治療手段已被臨床普遍接受，近年來得到國家的推廣。高磷血癥是慢性腎臟病（CKD）常見并發(fā)癥之一，腎功能下降對磷排泄能力減弱是發(fā)生高磷血癥的根本原因。控制血磷措施主要有限制飲食中磷攝入、口服降磷藥和透析清除,其中口服磷結(jié)合劑是CKD患者降磷最簡便有效的方法[1]。目前使用最廣泛的磷結(jié)合劑是含鈣磷結(jié)合，使用時要求隨餐嚼服，以達到在胃腸道內(nèi)結(jié)合食物中磷的目的。磷結(jié)合劑使用不當(dāng)會影響患者治療效果和滿意度，加重鈣磷代謝紊亂癥狀引起嚴(yán)重并發(fā)癥，增加醫(yī)療成本和患者負(fù)擔(dān)。

品管圈主要涉及護理質(zhì)量管理、藥事服務(wù)管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)護技能提升、患者健康教育等[3-5]。我中心就“提高早期腹透患者口服磷結(jié)合劑正確率”進行了品管圈活動，經(jīng)過6個月的實踐，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2～9月中心規(guī)律隨訪46例患者為對照組；2016年9～2017年2月的41例為觀察組，兩組性別、年齡、文化程度比較差異不顯著（P＞0.05）。對活動前后患者口服磷結(jié)合劑正確率，患者血液鈣、磷指標(biāo)進行比較分析。

1.2 方法。

1.2.1 成立品管圈小組并選定主題。

我中心品管圈小組前期已進行相關(guān)活動三次，均取得滿意效果。本次活動確定“提高早期腹透患者口服磷結(jié)合劑正確率”為主題，時間為2017年4～10月。

1.2.2 現(xiàn)狀把握。參照《慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨異常診治指南》（以下簡稱指南），選取2016年2-9月腹透中心規(guī)律隨訪46例患者回顧分析，內(nèi)容為規(guī)律透析一月后用藥情況，血磷、血鈣指標(biāo)。結(jié)果顯示正確服用磷結(jié)合劑比例為41.3%，不正確服藥分別為：漏服（39.8%）、餐后服用（37.3%）、餐前服用（11.2%）、停藥（或未及時配藥8.5%）、睡前服用（3.2%）。根據(jù)80/20法則[9]，將漏服、餐后服用作為本期品管圈重點改善內(nèi)容。

1.2.3 解析與目標(biāo)設(shè)定。繪制因果圖，采用頭腦風(fēng)暴法，進行論證主要原因如下：①護士因素：個別護士發(fā)藥后宣教不到位；科室3年內(nèi)的護士占比超過35%，?？浦R掌握不夠。②患者因素：早期部分腹膜透析患者角色加強，對鈣磷代謝相關(guān)知識缺乏；早期透析患者認(rèn)知度和配合度不夠，自我管理能力較差。③醫(yī)生因素：醫(yī)生開立藥囑后，對于特殊用法及頻次描述不全；家屬代配藥后對藥物關(guān)注度缺乏。品管圈小組經(jīng)過討論，根據(jù)現(xiàn)狀值、圈能力、改善重點，設(shè)定目標(biāo)值81.8%。

1.2.4 對策擬定與實施。①統(tǒng)一培訓(xùn)相關(guān)知識，建立分層考核機制。②規(guī)范患者健康教育內(nèi)容，加強患者隨訪評價。③開立藥囑時備注用法及頻次，護士規(guī)范發(fā)藥，隨訪評價藥物使用情況；家屬代配藥患者，腹透中心由護士評價家屬藥物知識掌握情況。④明確門診隨訪頻率及內(nèi)容。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)。

觀察品管圈實施前后口服磷結(jié)合劑正確率（見表一）；血鈣、血磷的達標(biāo)率情況（見表二，表三）。

1.4 數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié) 果

表1 品管圈前后腹透患者口服磷結(jié)合劑的正確率比較

表2 品管圈前后早期透析患者血鈣及達標(biāo)情況

表3 品管圈前后早期透析患者血磷及達標(biāo)情況

3 討 論

提高腹膜透析患者口服磷結(jié)合劑的正確率，可以有效改善患者的高磷狀態(tài)。品管圈活動提升護士專科內(nèi)涵，優(yōu)質(zhì)護理要求護士要提升專業(yè)內(nèi)涵，在對策擬定過程中，制作了藥物手冊，針對不同崗級（N1-N3）護士，設(shè)立?？浦R目標(biāo)定期培訓(xùn)組織考核。尿毒癥行腹膜透析患者在長期居家治療過程中，需要掌握豐富的自我照護知識，我科從圍手術(shù)期開始對患者進行系統(tǒng)理論及操作培訓(xùn)，鼓勵主要照顧者共同學(xué)習(xí)；出院后定期到腹透門診進行評估和再教育。提高患者用藥依從性，首先要提高用藥知識知曉率，護士為每一位開始透析的患者量身制定“口服藥提醒卡”，每月隨訪中，患者回報自己用藥情況，綜合措施下患者用藥知識及依從性有明顯提高。在用藥精準(zhǔn)性方面，醫(yī)護要協(xié)助進行患者或家屬的溝通與教育，保證透析患者用藥準(zhǔn)確性。

通過活動，不僅提高了早期腹膜透析患者磷結(jié)合劑的正確使用率，品管圈小組成員學(xué)習(xí)了各種品管手法，認(rèn)識到醫(yī)學(xué)、護理新知識學(xué)習(xí)的重要性及患者教育工作的任重道遠(yuǎn)，更收獲了寶貴的無形成果，提高了團隊凝聚力、協(xié)作性、積極性，進一步提升了護理質(zhì)量、護士與病人滿意度。