顧錦花，陳云霞

（如東縣人民醫(yī)院腫瘤內科，江蘇 南通 226400）

PICC因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全性高且靜脈穿刺成功率高等優(yōu)點越來越廣泛應用于臨床[1]，目前常用的PICC置管多為運用血管超聲(US)引導配合改良塞丁格技術(MST)，2016INS指南[2]：考慮選擇占靜脈直徑小于/等于45%的導管，這對置管血管的內徑提出明確的要求。臨床置管工作中，常見患者因疾病因素等導致常用的上臂中段血管內徑不能滿足置管要求，我們將PICC置管方法進行了改進，將穿刺點上移至上臂中上段，選擇血管內徑適宜穿刺部位進行置管，然后建立隧道，使導管出口于上臂中段?，F報告如下。

1 臨床資料

2018年7 月～2019年4月，由于疾病晚期、多次置管等原因導致上臂中段血管內徑不宜穿刺置管患者14例，簽署置管同意書，并經醫(yī)院科教科及醫(yī)學倫理委員會批準。其中男性5例，女性9例，其中1例為乳腺癌術后上臂中段靜脈置管未一次成功，年齡31～73歲，超聲選擇上臂中上段適宜穿刺部位，配合MST置管，置管后建立皮下隧道，引導PICC導管出口于上臂中段適宜部位，均一次成功置入并保留PICC，穿刺及留置期間未見并發(fā)癥。

2 PICC皮下隧道建立方法

（1）用物準備：PICC導管型號為4F，為前端瓣膜不修剪型導管，全長55 cm；專用引導針，0.5%利多卡因1～2支，5 ml注射器。

（2）按照PICC置管標準流程，選擇并標記靜脈穿刺位置及皮膚出口部位。

（3）超聲引導穿刺成功，置入導絲，局部麻醉，加大穿刺點擴皮范圍至3～4 mm，深度2～3 mm，止血，導管送至預定長度，撤除導絲。

（4）建立隧道：局部麻醉，7號針自皮膚出口位置邊向穿刺點方向潛行邊皮下注射5%利多卡因。

（5）皮膚出口部位擴皮，引導針自皮下沿利多卡因注射處潛行至穿刺點處，出擴皮口，PICC導管末端套接于引導針頭端，固定良好，回撤引導針，引導PICC導管穿過皮下，出于皮膚出口處，調整導管，連接減壓套筒。

（6）局部消毒，兩處擴皮口紗布覆蓋，常規(guī)貼膜。

3 討 論

Robert Dawson[3]提出ZIM分區(qū)法，從肘部到腋窩：上1/3為黃色區(qū)域，中1/3為綠色區(qū)域，下1/3為紅色區(qū)域，PICC最佳出口位置在綠色區(qū)域，當上臂中間三分之一處的靜脈太小（＜3～4 mm）時，我們可以在上臂的近端三分之一（Dawson黃區(qū)）穿刺較大的靜脈，然后建立隧道，以便在中部三分之一處有一個得到導管出口（Dawson綠區(qū)），Robert Dawson指出目前沒有找到隧道PICC的禁忌癥。國內外多項研究[4-6]也證實：上臂中段區(qū)域導管留置期間并發(fā)癥最低，舒適度較高。此研究正是基于上述理論與實踐的基礎上開展。

3.1 隧道式PICC的優(yōu)點

此技術操作簡單、安全、可靠，無禁忌癥，為臨床血管條件差患者開辟了安全置入PICC的新的途徑，同時在出血、導管相關感染、導管移位、血栓性靜脈炎等方面有明顯優(yōu)勢，本組14例患者維護過程中均未見并發(fā)癥。 隧道技術使導管存在皮下走形段，對導管的移動產生緩沖，不隨手臂運動產生移位，且導管出口位置易于固定，臨床應用不需擔心導管移位問題。皮下隧道一般3～5 cm，損傷小，操作簡便，全程無痛，且患者在使用的過程中，無導管在腋下區(qū)域的異物及摩擦感，維護方便。隧道式PICC與常規(guī)PICC相比，導管在靜脈內的長度縮短，且在官腔相對較大靜脈，血管穿刺點處導管移動少，大大降低了血栓性靜脈炎及靜脈血栓的發(fā)生率。因導管需經長段皮下隧道才 能達到靜脈內，經導管外皮下逆行感染的概率顯著降低。隧道由穿刺點向手臂橈側10～15°方向呈自然弧度，使導管出口處移向橈側面，增加患者維護及使用的方便與舒適。

3.2 注意事項

皮下隧道深度根據病人的皮下組織厚度靈活掌握，一般皮下2～3 mm，避免過淺進入皮下致密層，導致引導針穿刺困難，增加病人痛苦。。引導PICC導管自然埋入皮下，注意導管不可扭曲或成角，本研究使用手臂輸液港的隧道針作為引導針，可應用于4F、5FPICC導管，操作方便，損傷小。兩處擴皮點未進行縫合，均自然愈合，如遇到導管凸出或埋人皮下欠深，切口不能自行閉合時，可在血管穿刺處加縫一針，有條件者可使用皮膚粘合劑。

3.3 不足之處

本研究進行的隧道式PICC目前僅使用于上臂中段血管內徑不足穿刺置管患者，樣本量偏少，研究面存在誤差。隧道PICC操作尚無統(tǒng)一的規(guī)范及流程，認為是下一步需要解決的問題。