楊 艷，陳 玲*，黃小莉，張 燕

（新疆醫(yī)科大學第三臨床醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830011）

乳腺癌是威脅女性健康的常見惡性腫瘤，乳腺癌根治術(shù)是常用的手術(shù)切除方法，術(shù)后需輔助化療以提升療效。但乳腺癌根治術(shù)通常需清掃腋窩淋巴結(jié)，導致患側(cè)肢體靜脈回流障礙，加之靜脈化療后藥物會對血管內(nèi)膜產(chǎn)生較大刺激性，導致化療后并發(fā)癥發(fā)生率高，不利于化療療效的發(fā)揮[1]。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）是臨床常用化療置管方式，其在腫瘤化療過程中顯示出了較強的優(yōu)越性。其屬于中心靜脈導管的范疇，區(qū)別在于CVC選擇中心靜脈，而PICC選擇外周靜脈[2]。本研究進一步分析PICC在乳腺癌根治術(shù)后化療中的應用及效果，現(xiàn)具體匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2017年3月我科室120例女性乳腺癌改良根治術(shù)后行8周期化療的患者為對象。觀察組60例，年齡33～72歲，平均年齡（48.3±9.4）歲；對照組60例，年齡30-74歲，平均年齡（48.7±9.8）歲；所有患者均采用乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后輔助8周期化療，化療方案采用AC或TAC方案，患者的凝血功能均正常；術(shù)后病理分期顯示，Ⅱ期78例、Ⅲ期42例；排除已有遠處轉(zhuǎn)移者、無法耐受化療者；比較兩組患者的年齡、手術(shù)方式、化療方法等無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

觀察組采用PICC，選用美國BD公司或巴德公司生產(chǎn)的單腔導管，使用4Fr或5Fr型號的導管，長度65 cm；首選貴要靜脈，其次選擇肘正中靜脈、頭靜脈；患者平臥，穿刺側(cè)上臂與軀干呈90°外展，測量所選靜脈的長度，沿靜脈走向，從穿刺點到胸鎖關(guān)節(jié)，加上向下反折至第三肋間隙的總和，算出PICC管長度；選擇肘窩下二橫指處為穿刺點，常規(guī)消毒上臂中段至前臂中段20 cm，用插管器行靜脈穿刺，回血后松開止血帶，從插管鞘緩慢置入導管，當導管尖端到達肩部后患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)手臂，下頜靠近肩部，使導管順利進入上腔靜脈，導管插入至預定長度后，用手指壓住穿刺針前端，固定導管，退出穿刺針，接好肝素帽，用生理鹽水10～20 mL進行抽吸，出現(xiàn)回血后脈沖沖洗管腔，正壓封管，妥善固定導管，完成操作，術(shù)后復查X線觀察導管位置，導管尖端的最佳位置位于上腔靜脈的下1/3段或上腔靜脈與右心房連接處[3-4]。對照組采用CVC置管，選擇鎖骨下靜脈，采用18 G單腔或雙腔靜脈，患者去枕平臥，肩下墊一小枕，頭后仰20°～25°，轉(zhuǎn)向左側(cè)，暴露右側(cè)穿刺部位，常規(guī)消毒后用2%利多卡因局部麻醉，穿刺進針后回抽靜脈血，成功后改用16 G粗針帶負壓進行穿刺，回抽見靜脈血后插入導引鋼絲，拔出穿刺針，將導管送入靜脈內(nèi)1～2cm，注入肝素，局部縫合固定，消毒后覆蓋無菌紗布。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計兩組一次穿刺成功率；記錄兩組導管留置時間；統(tǒng)計統(tǒng)計兩組穿刺化療期間有無靜脈炎、藥物滲漏、導管阻塞、上肢水腫、心律失常、氣胸、空氣栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料行x2檢驗，率（%）表示，計量資料用t檢驗，均數(shù)±標準差（±s）表示，以P＜0.05表示有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié) 果

（1）兩組患一次穿刺成功率比較，見表1。觀察組一次置管成功率為98.33%，明顯高于對照組的86.67%（P＜0.05）。

表1 兩組患一次穿刺成功率比較

（2）兩組患者導管留置時間比較，見表2。觀察組導管留置時間與對照組相比無明顯差異（P＞0.05）。

表2 兩組患者導管留置時間比較（d，±s）

表2 兩組患者導管留置時間比較（d，±s）

注：*與對照組相比，P＞0.05。

組別 n 導管留置時間觀察組 60 195.4±41.2*對照組 60 190.8±38.7

（3）兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，見表3。觀察組靜脈炎、藥物滲漏、導管阻塞、上肢水腫、心律失常、氣胸、空氣栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討 論

乳腺癌根治術(shù)后需要靜脈化療來鞏固療效，預防腫瘤復發(fā)。但手術(shù)多需清掃腋窩淋巴結(jié)，上肢靜脈回流障礙，一般不選則患側(cè)上肢靜脈進行穿刺化療，而下肢靜脈的靜脈瓣較多，容易發(fā)生靜脈炎，加之化療藥物對靜脈內(nèi)膜刺激性大，血管及鄰近組織的損傷幾率明顯升高，使得臨床選擇穿刺靜脈尤為慎重[5]。

PICC置管是近年來化療置管的常用方法，其操作簡便、置管成功率高、留置時間可長達一年，且安全性高，有效避免了重復穿刺給患者帶來的痛苦，同時化療藥物經(jīng)上腔靜脈進入心臟，藥物濃度很快被稀釋，對血管及周圍組織的刺激性明顯降低，能顯著減少靜脈炎及藥物外滲的發(fā)生率，再者PICC導管有較強的組織相容性，能明顯減輕置管后的機體不適感，從而有效保障了化療療效，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，且能預防感染和靜脈血栓，有效提升了生活質(zhì)量。但臨床在行PICC置管時應注意：①嚴格執(zhí)行無菌操作，掌握技巧，動作輕柔準確，邊推生理鹽水邊緩慢送管，避免損傷血管內(nèi)膜；②置管后定期觀察皮膚黏膜變化，加強穿刺點維護，指導患者增加握拳和手臂的局部活動，促進上肢靜脈回流；③一旦發(fā)生感染、靜脈炎、滲漏等并發(fā)癥，立即處理或拔除PICC導管。

經(jīng)鎖骨下靜脈CVC置管具有一定操作難度及風險，該部位靠近人體重要器官，血管交通支豐富，且緊貼胸膜，容易發(fā)生刺破胸膜造成氣胸的并發(fā)癥，甚至有空氣栓塞的風險，并容易造成心絞痛、心律失常等；此外乳腺患者大多數(shù)都是女性，反復進行鎖骨下靜脈穿刺，頸部的疤痕會影響美觀，且此穿刺由專業(yè)的醫(yī)生進行操作，全院患者均需預約，預約等待的時間過久，長此以往會引起患者焦慮，因此臨床應慎用鎖骨下靜脈CVC置管。

本研究結(jié)果顯示，觀察組一次置管成功率為98.33%，明顯高于對照組的86.67%（P＜0.05）；觀察組導管留置時間與對照組相比無明顯差異（P＞0.05）；觀察組靜脈炎、藥物滲漏、導管阻塞、上肢水腫、心律失常、氣胸、空氣栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。我院為腫瘤專業(yè)護士培訓基地，面向全疆各大醫(yī)院培養(yǎng)了許多腫瘤?？谱o士，南北疆的病人攜帶PICC導管出院，可以回當?shù)蒯t(yī)院門診進行導管維護，為患者解決了后顧之憂，提高了患者的滿意度。充分證明PICC在乳腺癌根治術(shù)后化療中的應用及效果確切，穿刺成功率高，安全性佳，置管時間長，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得在臨床推廣使用。