李劍云，陸 銀

（江蘇省靖江市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 泰州 214500）

重型顱腦損傷是指患者傷后昏迷6小時以上或再次昏迷者或拉斯哥（GCS）評分≤8分。是臨床中較為嚴(yán)重的疾病，由于患者意識障礙，累及呼吸系統(tǒng)，需要建立人工氣道，但是若對氣道管理未加以重視，極有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)誤吸、呼吸道阻塞等情況，使得患者臨床治療受到影響，甚至有可能因窒息而造成患者死亡[1]。因此，對重型顱腦損傷患者早期進(jìn)行有效的氣道管道具有重要意義。筆者對100例重型顱腦損傷患者進(jìn)行干預(yù)，探討早期精細(xì)化氣道管理在顱腦損傷患者氣道管理中的作用，具良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2016年1月起，將GCS評分為3-8分的重型顱腦損傷患者，按照就診先后順序隨機分成觀察組與對照組，到2018年7月共入組100例，觀察組與對照組各50例。觀察組男28例，女22例；年齡為38～76歲，平均年齡為（50.24±1.36）歲；GCS評分平均（4.92±0.36）分。對照組男29例，女21例；年齡為38～77歲，平均年齡為（50.18±1.23）歲；GCS評分平均（4.93±0.34）分。兩組患者資料進(jìn)行對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)人工氣道管理，建立人工氣道后，床頭抬高15°～30°，側(cè)臥位和半坐臥位交替，氣道溫化濕化，按時翻身、扣背、排痰、吸痰，床上被動和主動運動，預(yù)防并發(fā)癥和意外等方面的護(hù)理管理。

觀察組在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，對于重型顱腦損傷患者，入院后立即實施精細(xì)化氣道管理，身體長軸與床面成60°的側(cè)臥位，避免反流誤吸；在血流動力學(xué)相對穩(wěn)定及血氧水平允許的情況下，每班進(jìn)行氣道質(zhì)量評估，采取早期精細(xì)化氣道管理，按照氣道質(zhì)量管理體系，制定個體化的目標(biāo)導(dǎo)向的肺部綜合物理治療。包括側(cè)俯臥位、坐位訓(xùn)練和無支撐端坐位；體位引流；改良吸痰法（護(hù)士根據(jù)所插人工氣道的長度，確定吸痰管可插入的深度。在人工氣道吸痰前先吸引口鼻腔，更換吸痰管后再吸引氣道，吸引時在人工氣道長度的內(nèi)壁邊插邊產(chǎn)生負(fù)壓間隙吸引，當(dāng)即將要超過人工氣道長度時，松開負(fù)壓，再插入吸痰管有點阻力時后退1 cm,等待病人咳嗽時再次產(chǎn)生低負(fù)壓邊吸引邊往外退出）；當(dāng)肺部體征不佳、痰液黏稠且量多時，注意采用專業(yè)濕化系統(tǒng),確保氣道黏膜細(xì)胞功能發(fā)揮,預(yù)防肺不張,及時合理地調(diào)整濕化液。早期下床坐床邊和站立行走運動；舌根后墜者放置口咽通氣管；若上述措施實施后，患者脈搏血氧飽和度低于90%或出現(xiàn)病情變化時，則暫停干預(yù)；加強呼吸機管理，需一人一管,如污染需立即更換,加強無菌操作。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組誤吸、住院肺部感染及住院時間、留置插管時間、30 d預(yù)后。預(yù)后通過格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)法予以評估，5級：患者恢復(fù)良好；4級：輕度殘疾；3級：重度殘疾；2級：植物生存；l級：死亡[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采取SPSS 20.0系統(tǒng)處理分析，計數(shù)資料采取x2進(jìn)行對比驗證，計量資料采取t進(jìn)行對比驗證，若P＜0.05說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不良事件情況比較

觀察組患者院內(nèi)誤吸、肺部感染發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不良事件情況比較[n（%）]

2.2 兩組住院時間、留置插管時間比較

觀察組ICU住院時間、留置插管時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組住院時間、留置插管時間比較（±s，d）

表2 兩組住院時間、留置插管時間比較（±s，d）

組別 ICU住院時間 留置插管時間觀察組（n=50） 8.36±0.26 28.35±1.13對照組（n=50） 5.92±0.32 32.26±1.14 t 41.846 17.225 P＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組預(yù)后比較

干預(yù)30 d后，觀察組良好10例（20.00%），輕度殘疾14例（28.00%），重度殘疾23例（46.00%），植物生存2例（4.00%），死亡1例（2.00%）；對照組良好2例（4.00%），輕度殘疾4例（8.00%），重度殘疾22例（44.00%），植物生存15例（30.00%），死亡7例（14.00%）。觀察組良好、輕度殘疾率高于對照組，植物生存率、死亡率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

顱腦損傷是常見的急重癥，患者常存在意識障礙、呼吸道中樞功能障礙、氣道不暢、呼吸功能不全。往往病情變化快,并發(fā)癥多,死亡率高，對患者實施臨床急救時，快速建立人工氣道對于患者具有重要作用,可維護(hù)呼吸道暢通，預(yù)防窒息[4]。在患者入院時，病情允許，也就是急救階段，即加強氣道管理，可有效預(yù)防誤吸，避免呼吸道阻塞，對于提高急救效果具有重要意義。經(jīng)研究可知，采用早期精細(xì)化氣道管理，觀察組患者誤吸、肺部感染發(fā)生率均低于對照組，患者住院時間、留置插管時間均明顯縮短，干預(yù)30 d后，觀察組良好、輕度殘疾率高于對照組，植物生存率、死亡率低于對照組。采取常規(guī)氣道管理時，單純的翻身拍背、氣道濕化、預(yù)防感染的相關(guān)措施缺乏系統(tǒng)性，采取早期精細(xì)化氣道管理可通過更為連續(xù)、系統(tǒng)的管理措施提高氣道效果，說明采取早期精細(xì)化氣道管理可有效預(yù)防院內(nèi)出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象，避免住院期間出現(xiàn)肺部感染，最終改善患者預(yù)后[5]。

本次研究顯示，改良吸痰法在精細(xì)化氣道管理中至關(guān)重要，特別是吸痰前的準(zhǔn)備工作：如氣道的保溫保濕、通暢氣道、稀釋痰液、體位引流、排痰拍背。改良法吸痰由于吸痰壓力的控制加上等待病人咳嗽時快速退至管道內(nèi)壁吸痰，氣道黏膜的損傷的幾率接近0，且吸痰效果良好。李儉歡研究表明吸痰壓力控制在150 mmHg，減少對患者的刺激，以減少顱內(nèi)壓的波動[6]。

總之，早期精細(xì)化氣道管理對顱腦損傷患者具有明顯作用，可改善預(yù)后，預(yù)防不良事件發(fā)生，值得推廣使用。