楊淑艷，曾曉鳳

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

賽丁格技術(shù)下的PICC（經(jīng)外周插入的中心靜脈導(dǎo)管）置管術(shù)能有效提高穿刺成功率，但由于置管時需要擴皮、送鞘，對局部皮膚、血管及皮下神經(jīng)損傷較大，導(dǎo)致置管數(shù)天后局部穿刺點仍有滲血、腫脹和疼痛的現(xiàn)象。隨著PICC置管患者的日益增多，如何能有效防止患者置管后局部出血、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，且不增加護士的工作量又能讓患者感覺舒適是臨床護理值得研究的課題。退熱醫(yī)用貼由于其冷敷理療、抗炎鎮(zhèn)痛的特性，目前已涉及門診手術(shù)術(shù)后、扁桃體炎術(shù)后、甲狀腺腺瘤切除術(shù)后等多個領(lǐng)域[1]，我科將退熱醫(yī)用貼應(yīng)用于賽丁格技術(shù)下的PICC置管術(shù)后患者的護理，預(yù)防術(shù)后滲血及疼痛，效果良好?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2017年3月～2017年8月PICC置管術(shù)后患者共100例，男69例，女31例，年齡29歲～70歲，采用數(shù)字表隨機對照法分為觀察組和對照組，每組各50例。兩組患者基本資料比較，差異無顯著意義（P＞0.05）。納入標準：年齡18歲以上的患者；PICC適應(yīng)癥患者；PICC導(dǎo)管留置時間＞7天者；一年內(nèi)未進行PICC置管術(shù)者；受試者自愿參加臨床試驗，并簽署知情同意書者。排除標準：目前正在參加其它臨床試驗者；不配合、神志不清者；血小板低于50*109/L、凝血酶原時間（PT）＞18 s等凝血功能障礙者；試驗期間因特殊原因提前拔管無法繼續(xù)觀察者。

1.2 操作及觀察方法

使用的退熱醫(yī)用貼為扶桑帝藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品標準：YZB/魯青0037-2013，規(guī)格型號：40 mm*85 mm退熱型小兒裝。PICC導(dǎo)管選擇美國巴德三向瓣膜式導(dǎo)管，采用賽丁格技術(shù)下的PICC置管術(shù)，置管及維護均由具有穿刺資質(zhì)并有豐富經(jīng)驗的兩位專職護士操作，置管成功后，均常規(guī)行胸片檢查，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈。

對照組置管后予常規(guī)處理，方法是置管后予無菌紗布敷料4 cm*4 cm16層按壓穿刺點，予3M透明敷料包扎后予彈性繃帶加壓包扎8 h；觀察組采取的干預(yù)方法是置管后在對照組包扎的基礎(chǔ)上，于3 M透明敷料外予冷藏處理后的退熱貼一貼以穿刺點為中心，沿血管走向貼敷，再予彈性繃帶加壓包扎8 h。分別于第8小時、第24小時更換一貼退熱貼，穿刺點不滲血后即可不再用，分別于置管后第8 h、24 h、48 h后觀察患者穿刺點滲血、疼痛情況。第8 h如無大量出血不予更換敷料，第24 h兩組患者均更換一次敷料，出現(xiàn)大量出血隨時更換敷料、加壓包扎、抬高患肢，視出血量根據(jù)醫(yī)囑止血處理。

1.3 評價標準

1.3.1 出血量標準

根據(jù)田慶、嚴云麗等（《血管超聲引導(dǎo)下運用 MST技術(shù)行 PI CC置管效果觀察》，齊魯護理雜志，2010，16，（26）:56）提出的出血量標準，以浸濕4 cm×4 cm無菌紗布程度為參照。少量出血：浸濕面積小于或等于1/2 張紗布；中量出血：浸濕面積大于1/2小于1張紗布；大量出血：浸濕1張或超過一張紗布。

1.3.2 疼痛評價標準

參照《基礎(chǔ)護理學(xué)》關(guān)于疼痛評價標準，數(shù)字分級法(NRS)，用0～10代表不同程度的疼痛:0為無痛，10為劇痛。術(shù)后發(fā)放問卷詢問患者，讓患者自己選擇出術(shù)后8 h、24 h、48 h一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。疼痛程度分級標準為0分:無痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10：重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料組間比較采用x2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者穿刺點滲血情況（見表1）

表1 兩組患者穿刺點滲血情況比較

2.2 兩組患者穿刺口疼痛情況（見表2）

表2 兩組患者穿刺口疼痛情況比較

3 討 論

3.1 傳統(tǒng)換藥法存在的不足

有文獻報道，PICC術(shù)后24小時滲血發(fā)生率達100%[2]。有資料表明PICC穿刺3d內(nèi)出血率達66%[3]。按照PICC置管操作流程：在置管成功后將反復(fù)折疊多層的小紗布覆蓋在PICC穿刺點上方，再覆蓋3 M透明敷貼，予彈性繃帶加壓包扎6-8h以加壓止血，囑咐患者減少穿刺側(cè)肢體的活動，常規(guī)于24 h后進行更換貼膜。

但由于置管時需要擴皮、導(dǎo)管鞘較粗,對局部血管損傷大，采用傳統(tǒng)方法穿刺后在針眼處放置紗布固定，由于紗布壓力不大，穿刺傷口24小時不能愈合，導(dǎo)致血液隨著導(dǎo)管向外浸血，置管數(shù)天后局部穿刺點仍有滲血現(xiàn)象。如果血小板低、皮下脂肪薄、凝血機制差的患者，受壓部位皮膚甚至?xí)霈F(xiàn)散在的或大面積的瘀斑，傳統(tǒng)方法24 h后更換敷料仍會出現(xiàn)局部穿刺點滲血現(xiàn)象甚至可能會加重穿刺點出血。穿刺點出血不僅增加護士的工作量，且會增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)、增加感染幾率。

3.2 冰敷的作用

冷敷可使微血管收縮，通透性降低，減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速率，降低組織溫度及細胞代謝，具有止血、鎮(zhèn)痛、消腫的作用[4]。目前,有研究者通過自制冰指、簡易冰袋等，并應(yīng)用于置管后的PICC護理,止血效果顯著[5]。但醫(yī)用退熱貼應(yīng)用于PICC術(shù)后冷敷護理少有報道，且醫(yī)用退熱貼冷敷護理更方便、易于固定、效果更好。

3.3 退熱貼的功效及應(yīng)用

醫(yī)用退熱貼是利用國際流行的TDDS技術(shù)使水分和藥物透皮進入皮膚，然后通過水汽化吸熱的物理變化達到降低體溫效果的一種藥貼。它的成分主要是有親水性高分子凝膠、冰片和植物揮發(fā)油等，具有冷敷理療、物理降溫、緩解痙攣、抗炎鎮(zhèn)痛等作用，它屬于物理降溫用品，被廣泛運用于小兒發(fā)熱發(fā)燒、消夏及高溫作業(yè)等情況。將其用于PICC置管后的患者，無毒、預(yù)防并發(fā)癥效果佳、患者感覺舒適、易于接受。

3.4 退熱貼應(yīng)用于PICC的結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，觀察組PICC置管術(shù)后8 h局部穿刺點滲血量觀察組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義P＞0.05，分析可能與彈力繃帶加壓包扎壓力尚未解除有關(guān)；置管后24 h、48 h出血量及疼痛程度分級觀察組明顯低于對照組，差異有顯著意義，P＜0.05。說明PICC置管術(shù)后局部冷處理可以加速穿刺創(chuàng)口收縮,減慢血流速度，加速凝血。同時，局部受冷后末梢神經(jīng)敏感性減低，抑制肌肉牽張反射和肌痙攣，減輕或解除了疼痛。

3.5 退熱貼冷敷護理

醫(yī)用退熱貼冰箱冷藏后效果更佳。科室應(yīng)用退熱貼冷敷護理前制定冷敷護理操作流程及評估細則，嚴格按照操作流程執(zhí)行。冷敷期間注意觀察患者有無過敏等不適，及時更換敷貼，嚴防凍傷。認真評估，并記錄好評估、觀察結(jié)果。發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即停止冷敷并上報不良事件，做好患者后續(xù)處理。

4 結(jié) 論

本研究首次將退熱貼用于PICC置管術(shù)后的患者，利用退熱貼清涼散熱的作用，減少及預(yù)防了置管術(shù)后穿刺點疼痛、腫脹，減少術(shù)后出血等并發(fā)癥。減輕了患者的痛苦、心理負擔(dān)及經(jīng)濟負擔(dān)，增加患者舒適度，減輕護士工作量。操作簡單、方便，使用安全、無毒、有效，患者感覺舒適，易于接受。經(jīng)過我科應(yīng)用經(jīng)驗總結(jié)，此方法值得在臨床推廣應(yīng)用。